Fallo Barral de Keller Sarmiento, Graciela H. v. Guevara, Juan A. y otros
Fallos Clásicos
modelos contratos comerciales civiles penales
Tribunal: Corte Sup.
Fecha: 28/09/2004
Partes: Barral de Keller Sarmiento, Graciela H. v. Guevara, Juan A.
y otros
Publicado: SJA 27/4/2005. JA 2005-II-506.
MÉDICO - Consentimiento informado - Prueba por indicios - Responsabilidad
por intervención quirúrgica - Prueba a cargo del paciente - Daño
cerebrovascular - Recurso de apelación - Atribuciones de la Alzada
________________________________________
Comentario de:
- C., M. Soledad Pennise Iantorno de Machado y Bibiana, Claros y oscuros en
un examen de la Corte sobre la competencia de la alzada Cosentino, Ver Texto
Completo
- Lovece, Graciela, La relación médico-paciente. El cumplimiento
de la obligación de informar, Ver Texto Completo
Buenos Aires, septiembre 28 de 2004.- Considerando: I. La sala M, de la Cámara
Nacional de Apelaciones en lo Civil, revocó la sentencia de la jueza
de grado, e hizo lugar a la demanda incoada por la actora reclamando los daños
y perjuicios que dijo haber sufrido a raíz de una mala praxis médica
(ver fs. 1679/1686).
Para así decidir, relató en primer término que en el caso,
tras la aparición de determinados síntomas en el Kéller
Sarmiento, se le diagnosticó quiste coloide en el tercer ventrículo
cerebral, que le ocasionaba un cuadro de hidrocefalia; se aconsejó entonces
la extracción del quiste por cirugía, advirtiéndosele únicamente
-conforme a la versión de la actora- que se trataba de un lugar de difícil
acceso y que entre las posibles secuelas a lo sumo podía esperarse una
pérdida de memoria por seis meses. Efectuada la cirugía por el
equipo médico de la demandada, el paciente sufrió un accidente
cerebro-vascular por una crisis hipertensiva inmediata a la cirugía,
padeció asimismo convulsiones, ingresó en estado estuporoso o
de coma, y tras varias semanas fue reintervenido para colocarle una válvula
para drenar un nuevo cuadro de hidrocefalia (de etiología distinta al
anterior, conforme al dictamen pericial). Como resultado de lo descripto, el
Sr. Kéller Sarmiento quedó con una demencia vascular, con deterioro
funcional en las actividades de la vida diaria, de seriedad para interferir
con su funcionamiento ocupacional y social, que requiere el cuidado de sus allegados,
siendo con posterioridad declarado insano judicialmente.
Sostuvo la sala que en autos no se acreditó que, al tiempo del hecho
médico, haya habido consentimiento informado del paciente o de su esposa
o familiares allegados. Manifiesta que la carga probatoria de tal extremo pesaba
sobre los demandados, y no sobre la actora como lo entendió el fallo
del inferior, pues resulta de cumplimiento imposible acreditar la falta de algo,
configurándose lo que ha dado en llamarse prueba negativa o diabólica.
Respecto del consentimiento informado citó a Highton y Wierzba, señalando
que estas autoras aconsejan la exteriorización escrita considerándola
necesaria para toda operación que ponga al paciente en estado de inconciencia,
a menos que se trate del estado de necesidad o urgencia, supuesto que no es
el de autos donde se trató de una cirugía programada.
A mayor abundamiento dijo que sellaba la suerte adversa a la postura de la demandada,
el hecho de que hubiera requerido consentimiento escrito para un acto médico
menor como fue un estudio angiográfico el día anterior a la intervención
quirúrgica, cuya copia acompañó a fs. 1138, lo cual genera
graves sospechas de que no ocurrió lo mismo con la intervención
motivo de estas actuaciones.
Consideró importante destacar que tampoco se le informó sobre
la existencia de otros abordajes y técnicas quirúrgicas por las
que pudo razonablemente optar, lo que violenta insoslayablemente la doctrina
del consentimiento informado que venía reseñando. Esto se conecta
-prosiguió- con que el perito designado de oficio informó que
existía la alternativa de una técnica por vía endoscópica
que arroja mejores resultados, agregando que si bien la técnica utilizada
por el demandado Dr. Guevara podía considerarse correcta, se habían
descripto para la época aportes de técnicas con menores riesgos.
Añadió, más adelante, que también quedó acreditado
en autos, con la fuerza que cabe asignarle a las conclusiones del dictamen pericial
de oficio, que la demandada incurrió en una grave e imputable negligencia
al retardar la solución de las complicaciones post quirúrgicas
que sufriera el paciente, demorando la colocación de una válvula
Shunt para solucionar la hidrocefalia evolutiva que padecía, y aún
no advirtiendo o negando la presentación de una complicación como
fue el accidente cerebro vascular de origen hipertensivo consignando en la historia
clínica "se descarta complicación postquirúrgica",
punto que es cuestionado por el experto designado en autos calificando la anotación
de "falsa" a fs. 1344 vta.
Agregó que, además, el informe pericial dejaba entrever que la
actuación del demandado al utilizar la técnica de cirugía
transcallosa no habría sido de primer nivel, dado que ciertos daños
serios observados no se compatibilizan con el desempeño que exige la
prudencia y diligencia de la actividad de un neurocirujano de su categoría.
Se refirió luego a la citada en garantía por el demandado Guevara,
"La Íbero Platense Cía. de Seguros S.A.", quien opusiera
falta de acción por haber expirado el plazo de cobertura. El interesado
Guevara impetró la inconstitucionalidad de la cláusula de tipo
"claims made" que contenía la póliza que suscribiera.
Este planteo -prosigue el juzgador- no fue mantenido en esta instancia por ninguna
de las partes interesadas, por lo que entendió que la cuestión
escapaba al marco del recurso.
Estimó la reparación por la incapacidad de la víctima en
$ 200.000, sopesando sus condiciones personales (edad, profesión, nivel
sociocultural, etc...), y determinó el daño moral en $ 150.000,
teniendo en cuenta lo reclamado y lo resuelto en precedentes de esa Cámara.
II. Contra este pronunciamiento los codemandados interpusieron recurso extraordinario
-"S.P.M. Sistema de Protección Médica S.A.", "San
Timoteo S.A." y la citada en garantía "Juncal Compañía
de Seguros S.A." a fs. 1701/1735, y el Dr. Juan A. Guevara a fs. 1736/1787
vta.-, cuya denegatoria de fs. 1807 y vta. motiva la presente queja promovida
en conjunto por todos los nombrados.
Alegan arbitrariedad de la sentencia, ocupándose en primer término
de la prueba del consentimiento informado. Manifiestan que el a quo fundó
su opinión de que la carga de la prueba pesa sobre el médico,
en la doctrina que extrajo de la obra de Highton y Wierzba "La relación
médico-paciente: el consentimiento informado". Dicen que estas autoras
no afirman tal cosa, sino que hablan de la conveniencia y hasta la necesidad
para el médico de procurarse una autorización escrita del paciente
en casos como el de autos, pero no indican que esto sea una regla jurídica.
Afirman que ni aun con la aplicación de la teoría de la carga
probatoria dinámica, se llegaría en el caso a una inversión
de la carga de la prueba.
Aducen que, de todas maneras, existe prueba de que, tanto el paciente como su
esposa estaban informados de la magnitud y riesgos de la cirugía a la
que aquél se sometía, y para ello remiten al propio escrito de
la demanda, de donde surge, además, que la esposa creía en las
bondades de otra conducta terapéutica, como la colocación de una
válvula de derivación, y que, aun así, optó el paciente
por la cirugía a cielo abierto mediante el abordaje transcalloso.
En cuanto al requerimiento de una autorización escrita para el estudio
anterior a la intervención, manifiestan que, contrariamente al razonamiento
del juzgador, lo lógico es suponer que también se la pidió
para llevar a cabo la cirugía y que si aquélla se acompañó
y ésta no, ello es debido a que se extravió o se destruyó;
pero que lo verdaderamente determinante es que la autorización escrita
no es exigible jurídicamente.
Se agravian asimismo del argumento de que no se informó al paciente sobre
la existencia de otro abordaje y técnica quirúrgica que arroja
mejores resultados y menores riesgos (vía endoscópica), y de que
el juzgador consideró a este punto como decisivo. Señalan, en
primer lugar, que se ha conculcado el principio de congruencia (arts. 34 Ver
Texto , inc. 4, y 163 Ver Texto , inc. 6 CPCCN.), toda vez que este capítulo
no fue propuesto en la demanda y, por lo tanto, no integró la litis ni
los ofrecimientos de prueba efectuados por las partes. En efecto -prosigue-,
el actor no cuestionó la técnica elegida sino la decisión
quirúrgica en sí misma por considerar que la dolencia podía
resolverse con la colocación de una válvula.
Sin perjuicio de lo expresado, argumentan que existen constancias en autos de
las que surge que en el año 1995, fecha de la intervención quirúrgica,
la técnica endoscópica era novedosa y no tenía acreditación
científica suficiente en nuestro medio, que la calificara como una verdadera
alternativa a la vía transcallosa.
También denuncian arbitrariedad en cuanto a la supuesta tardanza en la
detección de complicaciones postquirúrgicas. Refieren que surge
de la prueba rendida que el paciente fue evaluado y seguido en el postoperatorio,
en la unidad de terapia intensiva y en la de intermedia, por diversos médicos;
que de la historia clínica resulta un seguimiento diario en distintas
especialidades, y que el perito oficial no explica por qué habla de "alguna
tardanza", y, finalmente, si se pretendiera sostenerla, no existe daño
conectado con la misma.
Califican de dogmática la afirmación del perito en orden a que
en casos se observaron lesiones no esperables en el desempeño de un cirujano
de alto nivel, pues ello surge de una manifestación infundada del experto
que se contradice con el análisis que, previamente, había realizado
con relación a la actuación profesional del codemandado Dr. Guevara
al afirmar que no hubo un proceder médico que escapara a las reglas de
la praxis médica.
Tachan asimismo de arbitraria la cuantificación de los daños,
argumentando que el actor no ofreció prueba alguna para acreditarla,
y que los parámetros considerados son parte de un análisis defectuoso
de la prueba producida, porque fija como existente una situación económica
social del paciente, previa a la cirugía, que no está probada,
infiriéndose lo contrario de los elementos agregados en autos.
Dicen que el actor no aportó ninguna prueba respecto de sus ingresos
mensuales, surgiendo de otras pruebas que estaba sin trabajo, presentaba un
cuadro depresivo y se hallaba abocado a tareas sociales de recuperación
de alcohólicos, como era él.
Expresan finalmente que se ha fallado citra petitum pues, con fundamento en
que la cuestión no fue mantenida en segunda instancia, la Cámara
se excusó de resolver respecto del planteo sobre nulidad e inconstitucionalidad
de la cláusula claims made introducida por el Dr. Guevara en contra de
su citada en garantía. Sin embargo -dicen-, se omitió considerar
que la resolución recaída en primera instancia, que rechazaba
la demanda, no causó agravio al Dr. Guevara y, por lo tanto, le era irrecurrible;
y que, al haberse modificado el fallo del inferior, correspondía a la
alzada resolver la cuestión introducida al momento de trabarse la litis,
es decir, el planteo de inconstitucionalidad y nulidad de la cláusula
claims made contenida en la póliza de la que el Dr. Guevara resultaba
asegurado.
III. Debo decir, en primer lugar que, en materia de responsabilidad médica
y a consecuencia de que el deber de los facultativos es por lo común
de actividad, incumbe al paciente la prueba de la culpa del médico. "...Es
que la obligación del profesional de la medicina con relación
a su deber de prestación de hacer, es de medios o sea de prudencia y
diligencia, proporcionando al enfermo todos aquellos cuidados que conforme a
los conocimientos y a la práctica del arte de curar son conducentes a
su curación, aunque no puede ni debe asegurar este resultado... Al accionante
le corresponde probar la existencia del daño cuya reparación reclama,
así como la antijuridicidad de la conducta del deudor, o sea la infracción
contractual que configura el incumplimiento, la relación causal adecuada
entre el perjuicio y el incumplimiento y, desde luego, el factor de imputabilidad
que consiste en la culpa del infractor..." (conf. Bustamante Alsina, Jorge
"Resposabilidad Civil y Otros Estudios", t. III, Prueba de la culpa
médica, p. 259).
Por otra parte, teniendo presentes las constancias de autos, no parece que el
paciente y su esposa no estuvieran advertidos de la magnitud y de los riesgos
de la cirugía, a la que -vale decirlo- finalmente se sometió pese
a manifestar en la demanda que consideraban que la dolencia podría solucionarse
con la colocación de una válvula. Conforme a las propias expresiones
de su escrito inicial, sabían que se trataba de una intervención
muy complicada por el difícil acceso al quiste a extirpar, y que la situación
del paciente era sumamente grave ya que, de continuar con el quiste en el cerebro,
corría peligro de muerte súbita, circunstancia que fue confirmada
por el informe pericial (ver fs. 1233 vta./1234, respuestas a las preguntas
19, 21 y 24). Cabe señalar, en dicho contexto, asimismo que, el hecho
que en el caso, se haya requerido una autorización escrita para el estudio
angiográfico anterior a la cirugía, constituye -a mi ver-, un
indicio de que los actores estaban informados de tal cirugía. Finalmente,
se advierte que la cuestión sobre la alternativa de una intervención
endoscópica, de un lado, no formó parte de la litis por no haber
sido propuesta en la demanda, en la que solamente se insistió en que
no debió practicarse la cirugía sino que hubiera correspondido
colocar una válvula; y de otro, conforme al informe pericial, la vía
transcallosa es la usual desde 1970 (ver fs. 1229 vta.), se encuentra ampliamente
respaldada por la doctrina médica, no existiendo estadísticas
de cuál vía o conducta es en la actualidad más frecuente
(ver fs. 1235, respuesta a la pregunta 36) y la vía transcallosa puede
considerarse correcta para la época (ver fs. 1296 in fine y vta.).
IV. No obstante lo expuesto, se observa que el perito oficial advirtió
sobre daños serios que no se compatibilizan con el desempeño que
exige la prudencia y diligencia de la actividad de un neurocirujano del nivel
del demandado, pues dijo que no es una complicación observada en la literatura
especializada, la oclusión importante presente en el caso, del extenso
infarto en la región frontal derecha por oclusión en el territorio
de la rama frontal interna, rama de la arteria callosa marginal; unido a las
lesiones isquémicas observadas en ambas regiones frontales yuxtadural
frontales. Añadió que su diligencia tampoco se observó
en el control de la historia clínica, donde se consignó por su
hijo Martín en su descripción de la tomografía computada
de urgencia -solicitada por la complicación del inmediato postoperatorio
de origen hipertensivo hemorrágico- que "Se descarta complicación
postquirúrgica". E ilustró que el postoperatorio se extiende
en lo referente a complicaciones inherentes a la operación, al menos,
por el tiempo de una semana, por lo que dicha observación es falsa y
debió ser corregida (ver fs. 1344 vta.).
Ello no se ve alterado por el argumento de los recurrentes en orden a que estas
manifestaciones no hallan basamento en probanzas de autos ni en el informe del
perito oficial, quien -dicen- se "descontrola" ante las impugnaciones
que se le formulan. En efecto, examinando en informe pericial, presentado -obviamente-
antes de las impugnaciones, se lee a fs. 1237 vta., que la etiología
de la enfermedad diagnosticada del actor, es secundaria a las lesiones vasculares
multi-infarto producidas durante la internación por la intervención
de resección del quiste coloide efectuada con fecha 14/7/1995; y a fs.
1238, bajo el título de "Lesiones vasculares que padece isquémicas
cerebrales por multi-infartos", se expresa que la lesión focal ubicada
en la región frontal parasagital córtico-subcortical derecha (la
mayor de ellas) corresponde a la oclusión en el territorio de la arteria
calloso-marginal (frontal interna) de ese lado; y que la lesión en el
territorio de la arteria callosomarginal (rama de la arteria cerebral anterior),
pudo lesionarse en el caso, dado el informe de la tomografía computada
de 5 días siguientes a la operación: "A nivel de la región
parasagital frontal derecha se observa una imagen hipodensa córtico-subcortical,
que impresiona de aspecto postquirúrgico"; manifestando más
adelante que "...correspondiendo la oclusión en el territorio de
la arteria callosomarginal, pudo lesionarse en el caso, al ocluirse (comprimirse)
al reclinarla durante la separación de los hemisferios cerebrales, y
la colocación del microscopio quirúrgico, concluyendo a fs. 1238
vta. que esta lesión sería probablemente secuela postquirúrgica".
En consecuencia, las críticas de los quejosos en el sentido expuesto,
no alcanzan para rebatir los argumentos del juzgador que lo llevaron a considerar
que el informe pericial dejó entrever que la actuación del demandado
en la cirugía practicada no había sido del nivel exigible, dados
los serios daños observados que demuestran un desempeño no acorde
con el que requiere la prudencia y diligencia de dicha actividad quirúrgica.
V. Respecto de la cuantificación de los daños, las críticas
de los quejosos -a mi ver- no alcanzan para refutar mediante argumentos conducentes
las conclusiones del a quo, y, consecuentemente no resultan suficientes para
evidenciar una decisiva falta de fundamentación en el decisorio. En este
orden, se advierte que sólo traducen diferencias de criterio con el juzgador,
y no consiguen rebatir las consideraciones en que se apoya el pronunciamiento
recurrido, máxime frente a la excepcionalidad del remedio que se intenta,
tratándose en definitiva de asertos que no compete a la Corte revisar,
ya que se encuentran vinculadas a cuestiones de hecho, prueba y derecho común
(ver doctrina de Fallos 312:1859; 313:473 Ver Texto y sus citas, entre otros).
No está demás recordar que los magistrados no están obligados
a analizar todos y cada uno de los elementos que se arriban al pleito, cuando
los elegidos alcanzan para convencer sobre la racionalidad de la valoración
efectuada.
VI. En cuanto al planteo de inconstitucionalidad interpuesto por el demandado
Guevara respecto de la cláusula tipo claims made que contenía
la póliza que lo vinculaba con "La Íbero Platense Cía.
de Seguros S.A.", estimo correcto su rechazo por el juzgador en razón
de que no fue mantenido en la alzada. Es más, no obstante su relato entre
los antecedentes de la causa, sus argumentos ni siquiera fueron reiterados o
mantenidos como agravios en el recurso extraordinario (ver fs. 1784 del principal,
y fs. 438 vta./439 de la queja). Cabe tener presente, asimismo, por una parte,
que la jueza de grado se había pronunciado sobre el particular en contra
de las pretensiones del demandado, compartiendo los fundamentos de la fiscal,
a los que remitió por razones de brevedad (ver fs. 1521 vta.); y por
otra, que era una circunstancia previsible que la Cámara, ante la apelación
de la actora, aceptase sus agravios, lo que obligaba al demandado a mantener
el planteo de la cuestión contra su Compañía de Seguros
citada en garantía, pues, de otro modo, cabe considerar que abandonó
el cuestionamiento.
Por todo lo expuesto, estimo que debe rechazarse la presente queja.- Nicolás
E. Becerra.
Buenos Aires, septiembre 28 de 2004.- Considerando:
1. Que contra el pronunciamiento de la sala M de la Cámara Nacional de
Apelaciones en lo Civil que revocó la decisión anterior e hizo
lugar a la demanda de daños y perjuicios derivados de mala praxis médica
respecto de Juan A. Guevara, SPM Sistema de Protección Médica
S.A., San Timoteo S.A. (Clínica del Sol); extendió la condena
a la citada en garantía Juncal Compañía de Seguros S.A.
y admitió la defensa opuesta por la aseguradora "La Íbero
Platense Cía. de Seguros S.A.", los vencidos interpusieron sendos
recursos extraordinarios que, denegados, dieron origen a la presente queja.
2. Que esta Corte comparte los fundamentos del procurador general sobre los
aspectos examinados en los puntos I a V, a los que se remite por razón
de brevedad, por lo que corresponde desestimar las críticas referidas
a la responsabilidad atribuida a los demandados condenados y a los montos indemnizatorios
admitidos.
3. Que, en cambio, el agravio del codemandado Guevara atinente a que la alzada,
al haber modificado el sentido del fallo a su respecto, debió entender
en su planteo efectuado al tiempo de trabarse la litis relacionado con la validez
de la cláusula del contrato que lo unía con la compañía
de seguros citada en garantía, suscita cuestión federal para su
consideración en la vía intentada, habida cuenta de que por su
alcance y efectos sobre el patrimonio del asegurado, tal falencia redunda en
menoscabo de los derechos de defensa en juicio y de propiedad (Fallos 270:149
Ver Texto ; 278:168 Ver Texto ; 279:137 Ver Texto , entre otros).
4. Que, en efecto, aun cuando la jurisdicción de los tribunales de segunda
instancia está limitada por el alcance de los recursos concedidos, que
determinan el ámbito de su competencia decisoria (Fallos 313:912 Ver
Texto ; 315:562 y 839), al revocar la sentencia anterior que rechazaba la pretensión
respecto de todos los codemandados y admitir su responsabilidad compartida en
el resultado dañoso, tuvo lugar la reversión de la jurisdicción,
hecho que obligaba a la cámara a conocer en todas las defensas conducentes
y oportunamente propuestas por cada una de las partes litigantes que, por la
diversa solución adoptada en primera instancia, no habían merecido
un adecuado tratamiento (Fallos 190:318 Ver Texto ; 256:434 Ver Texto ; 268:48
Ver Texto ; 308:656 Ver Texto y sus citas).
5. Que tal conclusión no se altera por la circunstancia de que el recurrente,
vencedor en primera instancia, no hubiera reiterado la defensa en examen ante
la alzada pues, además de que no existe disposición procesal que
así se lo imponga, precisamente por no haber podido atacar el fallo que
le había sido favorable no puede interpretarse dicho silencio como una
manifestación de voluntad orientada a mantener plena conformidad con
la sentencia apelada o un abandono de las alegaciones invocadas con anterioridad,
máxime cuando la intención de renunciar no se presume (arts. 874
Ver Texto y 919 Ver Texto CCiv.).
6. Que, en tales condiciones, al modificar la decisión impugnada y aceptar
la responsabilidad compartida del codemandado Guevara, el a quo no pudo eludir
el examen de su planteo atinente a la responsabilidad de su aseguradora citada
en garantía ni los que se suscitaron entre las partes al respecto, sobre
todo frente a las proyecciones que podría tener el fallo en las relaciones
internas entre el asegurado y su asegurador (Fallos 308:656 Ver Texto , y sus
citas).
7. Que en tales condiciones, con el alcance limitado que surge de los considerandos
precedentes, corresponde declarar procedente el recurso extraordinario, pues
en esa medida existe relación directa e inmediata entre lo resuelto y
las garantías constitucionales que se dicen vulneradas (art. 15 Ver Texto
ley 48).
Por ello, y lo concordemente dictaminado por el procurador general, se declara
formalmente admisible el recurso extraordinario y se deja sin efecto la resolución
apelada con el alcance indicado. Con costas, y con relación al codemandado
Guevara, costas en proporción al resultado del vencimiento recíproco
(art. 71 Ver Texto CPCCN.). Vuelvan los autos al tribunal de origen a fin de
que, por medio de quien corresponda, proceda a dictar un nuevo fallo con arreglo
a lo expresado. Reintégrese el depósito de fs. 247. Agréguese
la queja al principal. Notifíquese y remítase.- Enrique S. Petracchi.-
Augusto C. Belluscio.- Carlos S. Fayt.- Eugenio R. Zaffaroni.- Elena I. Highton
de Nolasco. En disidencia: Antonio Boggiano.- Juan C. Maqueda.
DISIDENCIA DE LOS DRES. BOGGIANO Y MAQUEDA.- Considerando: Que los agravios
de los apelantes encuentran adecuada respuesta en los fundamentos del dictamen
del procurador fiscal, que el tribunal comparte y hace suyos por razón
de brevedad.
Por ello, se desestima la queja y se dan por perdidos los depósitos.
Notifíquese y, previa devolución de los autos principales, archívese.
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