Fallo V., W. J. v. Obra Social de Empleados de Comercio
y Actividades Civiles
Fallos Clásicos
modelos contratos comerciales civiles penales
Tribunal: Corte Sup.
Fecha: 02/12/2004
Partes: V., W. J. v. Obra Social de Empleados de Comercio y Actividades
Civiles
DERECHOS PERSONALÍSIMOS - Derechos a la salud y a la vida - Obra social
- Paciente con HIV. - Afiliación voluntaria posterior a la extinción
de la relación laboral
DICTAMEN DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACIÓN.- Considerando: I. V.E.,
con apoyo en que los argumentos aducidos en la presentación extraordinaria
y mantenidos en la queja pueden, prima facie, involucrar asuntos de orden federal
susceptibles de apreciación en la instancia del art. 14 Ver Texto ley
48, declaró procedente el recurso directo del actor y decretó
la suspensión del curso del proceso y el mantenimiento de la medida cautelar
(fs. 269 y 280).
II. En lo que nos ocupa, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil
y Comercial Federal (sala 3ª) confirmó la decisión de la
anterior instancia que rechazó el reclamo formulado contra la Obra Social
de Empleados de Comercio y Actividades Civiles (OSECAC.), dirigido a obtener
una cobertura médico-asistencial en condición de adherente voluntario
(fs. 165/171).
Para así decidir, expresado en síntesis, consideró que
la aceptación del ingreso como beneficiario facultativo a OSECAC. se
encuentra supeditada al exclusivo criterio del ente asistencial, conforme surge
del art. 3.1 del reglamento aprobado por resolución 165/1998 de la Superintendencia
de Servicios de Salud, por lo que la misma es de estricta naturaleza contractual,
lo cual obsta a que la denegación sea tildada de discriminatoria, y que,
por lo demás, la quejosa puede siempre acudir al sistema de salud pública
(fs. 187/189).
Contra dicho pronunciamiento el actor dedujo apelación federal (fs. 192/199),
que fue contestada (fs. 203/213) y denegada a fs. 215, dando lugar al recurso
directo de fs. 255/262, declarado por V.E., prima facie, procedente -como se
reseñó- a fs. 269.
III. La quejosa alega que la sentencia es arbitraria y que vulnera las previsiones
de los arts. 33 Ver Texto , 42 Ver Texto , 43 Ver Texto y concs. CN. (1); 4
Ver Texto , 5 Ver Texto y concs. Pacto de San José de Costa Rica (2)
(art. 75 Ver Texto inc. 22 CN.) y disposiciones de las leyes 23798 Ver Texto
(3), 24455 Ver Texto (4) y 24754 Ver Texto (5). Dice que omitió considerar
los argumentos basados en el derecho a la vida e integridad físico-psíquica
del pretensor, limitándose a tratar lo relativo a la discriminación,
soslayando, por otro lado, que atañe al imputado de tal proceder acreditar,
en todo caso, la ausencia de una responsabilidad en ese sentido.
Señala que omitió también examinar que, en el plano de
la afiliación voluntaria, la demandada viene a fungir como una suerte
de empresa de medicina prepaga, resultándole, por tanto, aplicables las
normas de la ley 24754 Ver Texto y el temperamento explicitado en Fallos 324:677
y 754, apreciado todo en el marco de lo que comporta una figura contractual
de trascendencia pública, caracterizada, por regla, como de adhesión
y consumo.
Hace hincapié, igualmente, situada en el contexto reglamentario de la
asistencia médica obligatoria, en que ningún perjuicio puede acarrear
a la accionada la afiliación del actor, desde que ella involucra como
contraprestación el pago de un importe mensual; y en que la definición
de la contienda exigía ponderar la validez y relevancia del precepto
aprobado por resolución 165/1998 , a la luz de los especiales valores
e intereses en juego (fs. 192/199).
IV. El pretensor, en su condición de dependiente de la firma BG. S.R.L.,
fue beneficiario de OSECAC. entre octubre de 1993 y marzo de 2001, fecha en
que venció el período de excedencia de tres meses a que se refiere
el art. 10 Ver Texto ley 23660 (6), a contar desde el despido que lo desvinculó
de su empleadora, el que -según lo relatado- se verificó en diciembre
de 2000.
El conflicto, en concreto, se suscitó a partir del intento del pretensor
de incorporarse como beneficiario voluntario al plan de prestaciones de la demandada
conocido como OSECAC. Total, pedido que fue rechazado y que el quejoso atribuyó
al hecho de padecer el virus del VIH.-SIDA. desde 1990; agraviándose,
entre otros motivos, por entenderse objeto de un trato discriminatorio por parte
de la obra social (conf. fs. 13 /18).
Conforme se reseñó, tanto el juez de primera instancia (fs. 165/171)
como la sala (fs. 187/189) asintieron, en definitiva, a la tesitura expuesta
por OSECAC. en orden a que la aceptación de la solicitud de afiliación
se hallaba sujeta al exclusivo criterio del ente asistencial, sin que resultara
válido inferir de la denegatoria formalizada agravio alguno.
V. Examinadas las actuaciones, advierto que las partes debatieron a lo largo
del proceso aspectos singularmente vinculados al objeto litigioso que, como
bien lo señala el actor, no fueron objeto de una debida consideración
por la sala, ceñida, en este punto -lo digo una vez más- al argumento
basado en la índole discrecional de la admisión del requerimiento
afiliatorio.
Destaca notoriamente entre ellos el concerniente a los eventuales derechos de
los beneficiarios derivados de una afiliación prolongada a entidades
como la demandada, especialmente, en circunstancias de padecimientos como el
aquí descripto; máxime a partir del criterio sentado en Fallos
324:677; antecedente traído a colación en forma reiterada por
el peticionario, junto con el publicado en Fallos 324:754 (7) Ver Texto (fs.
24 vta./25, 71, 140, 155 y 180/181).
Se hizo hincapié allí, si bien en referencia al vínculo
habido con una entidad de medicina prepaga, en que se tratan éstas de
relaciones jurídicas definidas por la permanencia y continuidad de las
prestaciones médicas, en las que la estabilidad de la vinculación
es su nota relevante, sin que, en cambio, revista mayor trascendencia que el
nexo sea concertado por el propio interesado o por su ex empleadora en su beneficio,
en tanto, subsistiendo la ecuación económica de la relación
-extremo asegurado a través del pago de la cuota por el adherente-, la
economía y el objeto específico del negocio resultan salvaguardados.
Es de remarcar que la analogía existente entre las obras sociales y las
entidades de medicina prepaga -en la que se detiene, por ejemplo, el juez Vázquez
en Fallos 324:754, al subrayar las similitudes jurídicas, económicas
y operativas habidas entre unas y otras y, a su vez, entre éstas y el
contrato de seguro- ha sido recogida aquí por la propia OSECAC., particularmente,
al poner énfasis en las semejanzas habidas entre el régimen jurídico
inherente a tales empresas y el que atañe al plan OSECAC. Total, al que
intentó adherir el actor (fs. 133).
Es en ese ámbito en el que V.E. ha puesto de relieve que si bien la actividad
que asumen las empresas de medicina prepaga presenta rasgos comerciales, en
tanto ellas tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad
e integridad de las personas, adquieren también un compromiso que excede
o trasciende el mero plano negocial (Fallos 324:677 y 754, voto de los ministros
Fayt y Belluscio); sin pasar por alto que, amén de lo expresado, la accionada
ha reivindicado su naturaleza predominante de obra social, por sobre lo que
puede tener de contractual su plan anexo para beneficiarios voluntarios (fs.
133vta.).
A lo expuesto se añade, sin perder de vista que se encuentran aquí
en situación de riesgo los derechos a la vida y a la salud del quejoso
-sobre cuyo estatuto primordial se explayó V.E., entre otros, en los
precedentes de Fallos 321:1684 Ver Texto (8), 323:1339 Ver Texto (9), 3229,
324:3569 (10) Ver Texto , con especial referencia, inclusive, en algunos de
ellos, a las obligaciones que deben asumir en este punto las obras sociales
y entidades de medicina prepaga-, que tampoco se hizo cargo la alzada, según
es menester, de las objeciones referidas a la falta de fundamentos del rechazo
de la solicitud de afiliación presentada oportunamente por el actor.
En efecto, con prescindencia del ligamen jurídico en virtud del cual
se relacionaron el accionante y la obra social, lo concreto es que por algo
más de siete años aquél accedió al sistema de prestaciones
generales provisto por la demandada. En tales circunstancias, y hallándose
esta última al tanto de la condición médica del actor -por
lo expresado y en razón, además, de lo declarado por el propio
peticionario en la solicitud de afiliación (fs. 114/115)-, no puede justificarse
que se haya descartado sin, al menos, un abordaje específico, la cuestión
relativa a si posee sustento la pretensión de la actora de que se le
provean razones que justifiquen el rechazo de su pedido de adhesión a
la obra social, allende la mención de que "sometida a la evaluación
prevista en la reglamentación vigente... ha sido denegada" (fs.
7).
Adviértase en ese sentido, una vez puesta de resalto por el actor la
alta relevancia revestida por su inclusión en el plan facultativo de
OSECAC. -tanto en orden a la continuidad, regularidad y, diría, inclusive,
familiaridad con los tratamientos y centros asistenciales de consulta, así
como respecto del interés por evitar eventuales períodos de carencia-,
que aquél situó el rechazo referido en el contexto de un ejercicio
abusivo de los derechos, citando la disposición del art. 1071 Ver Texto
párr. 2º CCiv. (ver fs. 182), sin suscitar, empero, consideración
alguna por la alzada, como antes había acaecido con el juez de primera
instancia.
Igual omisión cabe reprochar respecto del argumento fincado en los derechos
constitucionales a la vida y salud del peticionario, invocados ya desde la etapa
prejudicial y reiterados a todo lo largo del proceso (conf. fs. 6, 9, 17/18,
23/25, 70, 180/82, etc.), y a la explícita postulación sobre la
base de esos dispositivos, superiores en jerarquía, de la inaplicabilidad
del art. 3.1 del reglamento aprobado por resolución SSS. 165/1998 (conf.
fs. 182), precepto sobre el que se apoyaron, finalmente, las decisiones de ambas
instancias.
El citado proceder -situados en un contexto en el que el dictado de la ley 23798
Ver Texto ha puesto de manifiesto la intención legislativa de dar a la
lucha contra el VIH. el carácter de orden público, así
como también de resguardar ciertos valores básicos para asegurar
la solidaridad social (ver Fallos 323:1339 Ver Texto , voto del juez Vázquez),
propósito en orden al cual las posteriores leyes 24455 Ver Texto (11)
y 24754 Ver Texto no constituyen sino un más que ostensible correlato-
considero que termina de privar de sustento al pronunciamiento de fs. 187/189.
VI. Cabe puntualizar, por lo demás, que la negativa de la demandada a
proveer razones que justifiquen el rechazo de la solicitud de afiliación
del pretensor no se ha visto alterada sustancialmente en el derrotero seguido
por las actuaciones por ante los tribunales de justicia. En efecto, la obra
social ha reiterado la adecuación de su accionar a lo establecido por
el art. 3.1 del reglamento aprobado por la resolución 165/1998 (ver fs.
116/125). No obstante, al menos en una ocasión, ha explicado, también,
que el criterio para aprobar las solicitudes "... reside en el objeto mismo
de la obra social, o sea que en cuanto a prestaciones médicas, tienen
prioridad absoluta los beneficiarios naturales de la misma, o sea a quienes
debe prestaciones por resultar trabajadores comprendidos en el Convenio Colectivo
130/1975..." (el resaltado obra en el escrito original de la demandada);
sin que resulte admisible "... distraer fondos de los aportados y debidos
a los beneficiarios para atender las necesidades de quienes no están
comprendidos en la ley 23660 Ver Texto ..." (fs. 135).
La argumentación transcripta sería pasible de varias observaciones,
amén de la obvia referida a que hasta hace escaso tiempo y por un lapso
considerable el actor fue, también, un empleado de comercio. Destaca
entre ellas -situados en el ámbito definido por el art. 1 Ver Texto ley
23798 (declara de interés nacional a la lucha contra el VIH.-SIDA.) y
por las obligaciones instituidas en las leyes 24455 Ver Texto y 24754 Ver Texto
- la que se refiere al abono de una cuota mensual por el afiliado/adherente,
parte de cuyo monto -no es ocioso resaltarlo- se dirige a coparticipar en el
Fondo Solidario de Redistribución de la Superintendencia de Servicios
de Salud, extremo que, si hubiera duda de ello, testimonia sobre los vínculos
existentes entre el segmento "natural" de la obra social y el inherente
a las afiliaciones voluntarias (conf. arts. 6.1 y 5 del reglamento aprobado
por resolución 165/1998 ).
Y es que frente a la coexistencia en una entidad como la accionada de un segmento
prestacional enmarcado en la preceptiva de la ley 23660 Ver Texto y otro que
la propia parte ha analogizado con las prestaciones que provee la así
llamada medicina prepaga, resulta cuanto menos controversial, en casos como
el aquí examinado, que pueda asentirse a una escisión tan tajante
en la conducta y en la responsabilidad como la que la obra social esgrime; en
especial, atendiendo a lo apuntado en el párrafo anterior y a los propios
dichos de la requerida (fs. 135).
Entiendo que, en algún punto, la paradoja implicada en el hecho de que
quien en un primer instante defiende su posición aferrado a un argumento
de arbitrio contractual relativo al sistema de la resolución 165/1998
intente justificar luego su proceder invocando el compromiso asumido con los
trabajadores del gremio mercantil (fs. 135) da cuenta, en parte, de esa dificultad.
A propósito del último estatuto, interesa destacar por su proximidad
con lo controvertido aquí, que el art. 9.1 del aludido reglamento para
los beneficiarios adherentes prevé que en ningún caso podrá
la OSECAC. aplicar la cláusula de rescisión del convenio si el
afiliado o su grupo social han adquirido alguna patología luego de adscribir
al plan; extremo que ilustra nítidamente sobre la existencia de un reproche
reglamentario, si bien referido al segmento facultativo, respecto de un obrar
que guarda alguna similitud con el que la apelada aquí defiende.
A mi entender, entonces, el examen de la cuestión efectuado por la alzada
soslayó indebidamente ponderar los extremos indicados, privando así
de sustento a lo decidido; sin que quepa, a su turno, extremar el rigor en la
apreciación del remedio en este punto, habida cuenta de la índole
de los derechos en juego y puesto que, finalmente, se pretende el resguardo
de garantías cuya interpretación ha sido confiada a V.E. (Fallos
311:2247 Ver Texto , 324:677, etc.).
VII. Para concluir, destaco que el actor, tras revistar más de siete
años como beneficiario de la accionada y padeciendo el virus del VIH.-SIDA.,
se ve impedido de contar con la asistencia médica intermediada por ésta,
en virtud de las razones de que se da cuenta en el dictamen.
En tal contexto, y como se puso de manifiesto en Fallos 324:677 y 325:677, no
puede desconocerse que resultaría más que difícil, o acaso
imposible, para él, en su actual situación, acceder a otra cobertura
sanitaria similar, a lo que se suma, como indicó a fs. 13vta., 22, 69,
etc., que la patología que porta impone un tratamiento regular y sin
dilaciones y que, en estos casos, su ausencia, en forma y tiempo oportuno, aparece
como un agravio susceptible de lesionar los sentimientos más hondos del
enfermo, amén de implicar, dependiendo el caso de cada afectado, una
violación de derechos esenciales en forma inmediata o mediata (Fallos
323:1339 Ver Texto , voto del juez Vázquez). Por otro lado, la solución
que propone la obra social en la comunicación postal cuya copia obra
a fs. 11 ("... insertarse en cualquiera de los programas privados u oficiales
de asistencia..."), y que retoma, en parte, la alzada al aludir al sistema
de salud pública, amén de lo ya señalado, importa desconocer
o prescindir de la más que crítica situación por la que
atraviesa hoy el último sector. Es por ello y dado que, por todo lo expresado,
no descarto que V.E. decida ingresar al fondo del asunto y resolver, en definitiva,
la cuestión (Fallos 316:713 Ver Texto [12]; 324:677, entre muchos más),
que entiendo menester añadir aquí las consideraciones que siguen.
El actor acude por esta vía sumarísima ante los órganos
de justicia postulando, en definitiva, que so pretexto de una argumentación
de autonomía negocial, la accionada le ha negado la posibilidad de continuar
con su cobertura médico-asistencial por ante esa obra social.
Reclama, por este medio, la protección de su derecho a la vida y a la
salud y a no ser discriminado, y aprecio que le asiste razón en su pretensión
de amparo jurisdiccional.
Ello es así porque, siempre en referencia a lo ya expresado, estimo que
no se evidencia razonable el rechazo de la solicitud de adhesión a la
obra social, la que sólo cabe entender, frente a la ausencia de una explicación
y prueba concluyente en contrario -que, a mi ver, las circunstancias y la relevancia
de los intereses en juego exigían- y frente al ofrecimiento de resguardo
del equilibrio patrimonial de la relación, determinada por el deseo de
desentenderse de la continuidad del tratamiento de la dolencia padecida por
el actor, antes que, como se pretextó, por una decisión de autonomía
contractual que, insisto, los extremos de la causa autorizan a descartar.
Es más, en el aludido contexto de una relación jurídica
preexistente, estimo que la facultad del ente asistencial viene a perder autonomía
absoluta y plena y ha de ser interpretada en forma restrictiva, debiendo prevalecer
en casos debatibles como el presente una hermenéutica de equidad que
favorezca a aquel que pretende permanecer en la relación asistencial,
dada su condición de parte más débil en el vínculo,
y todo ello a favor del principio de buena fe que debe privar en este tipo de
vinculaciones (ver art. 1198 Ver Texto CCiv.).
Y es que, como tuve ocasión de puntualizarlo al emitir dictamen en el
antecedente de Fallos 324:677, el que conviene tener a la vista aquí,
supuestos como el de marras aconsejan un abordaje no tan severo y estrechamente
negocial del tema, sino uno que tome en cuenta las circunstancias concretas
del actor y las particularidades del contexto en el que la relación se
inserta. Puesto en otros términos, y siempre desde mi perspectiva, los
pormenores de la causa imponían -máxime tratándose de una
entidad de origen gremial, dirigida mediatamente a proveer prestaciones médico-sanitarias-
otro tipo de conducta por parte de la accionada, respecto de quien, en definitiva,
en su calidad de antiguo afiliado, enfrentado a las más que probables
limitaciones a la autonomía personal implicadas por el virus que padece
(Fallos 323:1339 Ver Texto ), se limitó a gestionar la continuidad del
vínculo, si bien en otra condición reglamentaria.
VIII. Por lo expresado, entiendo que corresponde declarar procedente la impugnación
federal y restituir las actuaciones al tribunal de origen a fin de que, por
quien proceda, se dicte una nueva decisión con arreglo a lo indicado;
o bien que, en ejercicio de las facultades que V.E. entiende que le confiere
en estos casos el art. 16 Ver Texto párr. 2º ley 48 (13), dada la
índole y urgencia que reviste el asunto, revoque la sentencia y, de estimarlo
pertinente, se pronuncie sobre el fondo de esta cuestión, con el alcance
que se expresa.- Nicolás E. Becerra.
Buenos Aires, diciembre 2 de 2004.- Considerando: Que las cuestiones planteadas
en estas actuaciones encuentran adecuada respuesta en el dictamen del procurador
general, a cuyas consideraciones, en lo sustancial, corresponde remitir en razón
de brevedad.
Por ello, de conformidad con lo dictaminado por el procurador general, se declara
procedente el recurso extraordinario y, de conformidad con lo dispuesto en el
art. 16 Ver Texto ley 48, se revoca la sentencia apelada y se hace lugar a la
demanda, condenando a la Obra Social de Empleados de Comercio y Actividades
Civiles a incorporar al actor al plan médico solicitado, en los términos
y con el alcance previsto en la reglamentación del servicio. Las costas
se imponen, en todas las instancias, a la demandada, vencida. Notifíquese
y devuélvase.- Enrique S. Petracchi.- Augusto C. Belluscio.- Carlos S.
Fayt.- Antonio Boggiano.- Juan C. Maqueda.- Eugenio R. Zaffaroni.- Elena I.
Highton de Nolasco.
NOTAS:
(1) LA 1995-A-26 - (2) LA 1994-B-1615 - (3) LA 1990-C-2628 - (4) LA 1995-A-114
- (5) LA 1997-A-3 - (6) LA 1989-A-51 - (7) JA 2001-III-368 Ver Texto - (8) JA
1999-II-337 Ver Texto - (9) JA 2003-III, síntesis Ver Texto - (10) JA
2002-II-425 Ver Texto - (11) LA 1995-A-68 - (12) JA 1993-II-718 Ver Texto -
(13) ALJA 1853-1958-1-14.-
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