Carballo, Felipe S. y ots. c/ Ramos Iglesias, Eduardo y ots. s/ Daños y Perjuicios
1°.- ¿Corresponde confirmar el rechazo de la excepción de prescripción opuesta?
2°.- En su caso, ¿es justa la sentencia apelada?
3°.- ¿Qué pronunciamiento corresponde dictar?
Practicado el sorteo de ley dio el siguiente resultado para la votación: Dres. Emilio A. Ibarlucía y Carlos A. Violini.
VOTACION
A LA PRIMERA CUESTION PLANTEADA, el señor juez Dr. Ibarlucía dijo:
I.- La sentencia de fs. 677/710 es apelada por la actora, que expresa agravios a fs. 735/37, por los demandados, quienes lo hacen agravios a fs. 741/56 y por la citada en garantía a fs. 738/40. La actora contesta a fs. 757/59 y 763 y los accionados a fs. 760/61.
II.- Al progreso de la acción, los demandados Dres. Eduardo Ramos Iglesias y Marcelo Parrino opusieron la excepción de prescripción, fundada en que el hecho de mala praxis médica que la motivaba había tenido lugar el día 8/01/1999 y la demanda se había promovido el 14/08/2001, o sea pasados los dos años de plazo de prescripción previstos por el art. 4037 del C.C..
La parte actora contestó, argumentando que era aplicable el plazo decenal del art. 4023 del C.C., dado que el vínculo que unía a la víctima – María Esther Villarreal, esposa y madre de los actores – era contractual. Adujeron también que la prescripción se había interrumpido dado que la sra. Villarreal, en vida, era incapaz, por lo que era aplicable el art. 3966 del mismo código, habiéndose iniciado un proceso de insania con la finalidad de promover este juicio. Dijeron que luego – el 4/04/2000 – falleció, y desde ese momento podían adoptarse dos criterios: o la acción era “iure hereditatis”, transmitida al esposo y sus hijos, sin que estuviera prescripta, o nacía “iure proprio”, siendo iniciada antes del transcurso de los dos años. Alegaron también que las diligencias preliminares promovidas antes de la demanda habían tenido por objeto la intención de ejercer la acción.
Diferida el tratamiento de la excepción para el momento de la sentencia, la jueza desestimó la misma. Para así decidir, consideró que, si bien el vínculo entre la fallecida y los médicos demandados era contractual, los actores habían accionado “iure proprio”; es decir, por los daños sufridos a título personal a raíz de la muerte de aquella. En tal sentido – entendió -, el plazo debía contarse desde la muerte de la sra. Villarreal, y habiendo acontecido ello el 4/04/2000, no había prescripto la acción al interponerse la demanda, no siendo necesario merituar los hechos suspensivos o interruptivos por resultar abstracto. Impuso las costas por su orden por considerar que era una cuestión que ofrecía dudas de interpretación.
III.- Los demandados se agravian, argumentando que el hecho de mala praxis médica imputado en la demanda habría ocurrido durante la operación quirúrgica del 8/01/1999, y como el reclamo es “iure proprio” debe aplicarse el plazo bianual del art. 4037 del C.C..
Apuntalan su posición diciendo que la sentencia condena por el daño consistente en la pérdida de chance por parte de la sra. Villarreal de recibir el tratamiento adecuado para la enfermedad de cáncer que padecía a raíz de las lesiones cerebrales padecidas como consecuencia de la mala praxis imputada (pérdida de chance de sobrevida). Sostienen así que la sentencia es autocontradictoria dado que, por un lado hace nacer la acción desde la muerte, y por el otro condena a indemnizar un daño causado con anterioridad y supuestamente originado en la operación. Por consiguiente, aducen que si este último es el daño que se considera admisible – dado que la sentencia establece que la muerte fue causada por la enfermedad de base de la sra. Villarreal y no por las lesiones padecidas como consecuencia del acto quirúrgico -, la acción debe considerarse prescripta.
En su responde, la parte actora insiste en los hechos interruptivos de la prescripción que esgrimiera al contestar el traslado en primera instancia, en tanto se reclamaron daños ocurridos antes del fallecimiento de la sra. Villarreal.
IV.- Fundamental para decidir la prescripción opuesta es establecer en qué carácter demandaron los actores, y para ello es determinante tener en claro cuáles fueron los daños cuya indemnización pidieron.
En primer lugar reclamaron por los “gastos asistenciales” incurridos con motivo de la internación, intervención quirúrgica, “reposo absoluto” y “larga y penosa convalecencia de un año y tres meses”, realizados por la coactora Susana Esther Carballo (fs. 41). Al respecto, considero que el plazo de prescripción debe contarse desde la muerte de la sra. Villarreal porque versa el reclamo por los gastos incurridos hasta ese momento. Por lo tanto, en este aspecto debe desestimarse la prescripción.
Con respecto al pedido de reparación por el llamado “valor vida” (fs. 41vta./42) está claro que también debe computarse desde ese momento, dado que los actores reclaman por la pérdida de ayuda material causada por la muerte de aquella (como el término utilizado denota).
El reclamo por daño moral (fs. 42/42vta.) merece una distinción. Por un lado, pidieron indemnización por el dolor sufrido por la muerte de la madre y esposa de los actores, acción que indudablemente nació en ese momento y por lo tanto no estaba prescripta al deducirse la demanda. Pero también dijeron: “Merece un párrafo aparte la situación del grupo familiar que convivía con la sra. Villarreal y que debió hacerse cargo de su atención por muy extenso tiempo y en condiciones harto difíciles de sobrellevar, que fueran descriptas más arriba y que sin duda han ocasionado un profundo dolor que debe adicionarse a la pérdida del ser querido”.
El párrafo transcripto me lleva a interpretar que acumularon dos acciones por daño moral: a) el sufrido por la muerte de la sra. Villarreal; b) el sufrido como consecuencia de las lesiones originadas – a criterio de los actores - en el acto quirúrgico y el estado de incapacidad de la misma.
El primero, como ya dije, no está prescripto. El segundo implica un reclamo como damnificados indirectos por las lesiones sufridas por otra persona, respecto de lo cual nuestro régimen jurídico no reconoce legitimación activa (art. 1078 C.C.). Ahora bien, en la expresión de agravios, los actores plantearon la inconstitucionalidad de esta norma, con invocación del fallo de la S.C.B.A., “C., L. A. y ot. C. Hospital Zonal de Agudos General Manuel Belgrano” del 15/05/07 (Ac. 85.129), y el de esta Sala dictado en la causa n° 110.669, “A., H. y ot. c. Hospital Municipal Mariano y Luciano De la Vega y ot.” el 12/06/07.
El planteo es extemporáneo y excluido, en principio, de tratamiento por esta alzada (art. 272 C.P.C.). Sin embargo, ello no sería un obstáculo, dado que está admitida en la actualidad el control constitucional de oficio (fallos de la C.S.J.N., “Mill de Pereyra”, Fallos: 324:319, y “Banco Comercial de Finanzas”, Fallos: 327:3117; S.C.B.A., L. 80.156, 31/03/04; L. 78.351, 1/04/04; L. 74.311, 29/12/04; L. 80.598, 12/10/05; L. 79.387, 17/05/96, Ac. 85.129, 16/05/07, entre otras; esta Sala, causas n° 108.783, 17/06/04; 110.669, 12/06/07; 110.363, 3/09/96, entre otras).
Siendo ello así – y sin que por ahora me pronuncie sobre tal cuestión de constitucionalidad -, cabe considerar qué plazo de prescripción debe aplicarse a este daño y desde cuándo comenzó a correr. En relación a lo primero está claro que se trata de un reclamo “iure proprio” y por lo tanto se aplica el plazo del art. 4037 del C.C.. En cuanto a lo segundo, la doctrina de la casación provincial es que, cuando se trata de daños causados por lesiones o minusvalías físicas, el término se computa desde el momento del hecho (Ac. 47.440 del 10/11/92; Ac. 51.708 del 20/02/96; Ac. 58.776 del 16/12/97; Ac. 61.898 del 31/03/98). Por consiguiente, la acción respecto de este daño estaba, en principio, prescripta al deducirse la demanda. Esa conclusión no cambiaría si se aplicara el punto de vista sostenido por el Dr. de Lázzari en la causa C. 92.244 (28/05/08), en el sentido de que el cómputo debe hacerse desde que el reclamante tomó conocimiento de la incapacidad sufrida, ya que en el caso de autos, según el relato de los actores en la demanda, tuvieron conocimiento de las lesiones cerebrales padecidas por la sra. Villlarreal prácticamente desde que salió de la sala de cirugía.
Ahora bien, resta considerar las causales de interrupción de la prescripción alegadas por la actora al contestar el traslado de la excepción y reiteradas en esta instancia al responder los agravios (conf. instituto de la apelación adhesiva, (S.C.B.A., Ac. 32.560 del 26/02/85, autos “Decuzzi”, A. y S. 1985-I-141, J.A. 1986-I-552; en igual sentido: Ac. 34.286, 17/09/85; ac. 52.242, 6/12/94; Ac. 46.653, 4/08/92, E.D. 149-608, L.L. 1993-A-343; Ac. 36.386, 17/02/87; Ac. 70.779, 3/05/00; Ac. 35.610, 9/06/97; Ac. 56.034, 4/07/95, A. y S. 1995-II-760; Ac. 52.049, 17/10/95; Ac. 70.060, 18/04/01; esta Sala, causas n° 109.061 del 07/10/04; Hitters, Juan Carlos, “Técnica de los recursos ordinarios de apelación”, 2da. ed., Librería Ed. Platense, La Plata, 2004, p. 437 ).
Entre ellas, se invocó la promoción del incidente de Diligencias Preliminares (expte. 87.236 del Juzg. n° 7), que fue iniciado el 18/09/2000, o sea con anterioridad al plazo de dos años contado desde el hecho de mala praxis imputado (8/01/99).
La doctrina de la S.C.B.A. y la jurisprudencia en general brindan una interpretación amplia a la “demanda” que menciona el art. 3986 del C.C. como interruptivo de la prescripción: Así, dicen que comprende toda actividad o diligencia judicial encaminada a la defensa del derecho, ya que más que la forma, se toma en cuenta la esencia de la manifestación de voluntad del titular de ese derecho cuando ejercita su propósito de ejercerla mediante una petición judicial (Ac. 52.196, 26/07/94; Ac. 79.615, 10/02/02; CCO101 LP 218.571, 8/01/94; CC0101 MP 88.212, 21/10/93; CC0100 SN 8.530, 21/8/07). En tal sentido se ha considerado, a la producción de prueba anticipada como un típico acto interruptivo (CC0203 LP, B 71213, 28/05/91). Siendo ello así, no cabe sino concluir que la Diligencia Preliminar indicada (donde se manifestó la intención de iniciara este juicio) causó tales efectos.
Por consiguiente, propongo que se confirme el rechazo de la excepción opuesta. (arts. 344 y 384 CPCC).
III.- En cuanto a las costas de segunda instancia, deben ser soportadas por los excepcionantes en su calidad de vencidos, dado que no existen razones para apartarse del principio objetivo de la derrota. (arts. 68 C.P.C.C.).
Con el alcance propuesto, VOTO POR LA AFIRMATIVA.
El señor juez Dr. Violini, por iguales fundamentos y consideraciones a los expuestos por el señor juez preopionante, emite su voto en el mismo sentido.
A LA SEGUNDA CUESTION PLANTEADA, el señor juez Dr. Ibarlucía dijo:
I.- 1.- El sr. Felipe Saturnino Carballo y sus hijos Susana Esther, Juan Pablo y Felipe Daniel Carballo promovieron demanda de indemnización de los daños y perjuicios sufridos a raíz de la muerte de la sra. María Esther Villarreal (esposa del primero y madre de los segundos), contra los Dres. Eduardo Ramos Iglesias y Marcelo Parrino y Clínica Cruz Azul S.A..
Dijeron que la sra. Villarreal fue sometida a una intervención quirúrgica el día 8/01/1999 en la clínica mencionada, actuando el Dr. Ramos Iglesias como cirujano y el Dr. Parrino como anestesista, de la cual emergió con lesiones cerebrales, determinantes de una incapacidad física y mental permanente hasta el día de su fallecimiento, el 4/04/2000.
Manifestaron que la sra. Villarreal padecía un cáncer de recto y fue internado para que se le efectuara una resección íntegra del tumor, cirugía de alto riesgo conocida como “de Miles”. Durante el acto quirúrgico se le transfundieron 1.500 cc. de sangre a las 10.30 hs., 11.30 hs. y 12.30 hs., y se utilizaron expansores (sueros con proteínas), y a las 11.45 hs. la paciente sufrió una hipotensión, que se profundizó a las 12.30 hs., de la cual se recuperó a las 13 hs., hora en que aparentemente terminó la operación.
Expresaron que la paciente ingresó en Unidad de Terapia Intensiva en estado de shock hipovolémico (por falta de volumen de sangre circulante), con tensión arterial irregistrable, midriasis (dilatación extrema de la pupila), y el hematocrito muy bajo; es decir, en trance de muerte. Se le realizaron importantes transfusiones de sangre, con sondas vesical y nasogástricas colocadas; se la mantuvo bajo sedación y relajación farmacológica, y luego de veinticuatro días en la Unidad se le diagosticó que padecía lesiones cerebrales múltiples (encefalopatía) por hipoxia. Es decir: múltiples complicaciones orgánicas, cerebrales y del sistema nervioso periférico, con parálisis, rigidez, escaras y supuraciones de heridas, todo ello concatenado con varias complicaciones (meiopragia adquirida), de las cuales nunca pudo recuperarse, falleciendo el 4/04/2000.
Argumentaron que la responsabilidad del cirujano y del anestesista surgía de la circunstancia de que el problema se había originado en una hemorragia intraoperatoria y post operatoria, que no encontraba explicación en la historia clínica. Dijeron que se presumía la existencia de un accidente hemorrágico que no se pudo cohibir y controlar “a posteriori”, “no realizándose ninguna intervención a esos efectos ni alguna otra maniobra, y a pesar de las múltiples transfusiones a que fue sometida y a los sueros, expansores, glóbulos rojos que se le administró, no se pudo llegar a compensar el desequilibrio y esto dio lugar a múltiples complicaciones orgánicas, cerebrales y del sistema nervioso periférico, la parálisis, la rigidez, las escaras, las supuraciones de heridas; es decir una serie de complicaciones, que se concatenan cuando un organismo se encuentra en un estado de déficit sanguíneo, de presión y de aporte de oxígeno, por un largo período”.
Dijeron que no se habían realizado los estudios previos para una operación de esa gravedad, que conlleva abundante pérdida de sangre que puede y debe ser controlada, lo que no se hizo, y que faltó una correcta evaluación de los riesgos que pudieron ser evitados.
Reclamaron la reparación de los gastos asistenciales, “valor vida” (sólo para el esposo) y daño moral.
2.- Contestó la demanda el Dr. Eduardo Ramos Iglesias pidiendo su rechazo. En primer lugar negó la autenticidad y veracidad de la historia clínica (obrante en las Diligencias Preliminares), señalando que faltaba la hoja de enfermería del 8/01/99, y reconoció los partes quirúrgicos y anestésicos.
Dijo que atendió a la paciente, derivada por otro profesional, con un diagnóstico de tumor rectal muy bajo e invasivo, y dado su gravedad, se convino que debía ser intervenida quirúrgicamente para resecar la zona invadida por el tumor (operación de “Quenú-Miles”), y que se le realizaría una colostomía (ano contra natura) definitiva. Aclaró que de la biopsia efectuada no cabía duda alguna que se trataba de una lesión maligna (tumor con dos años de evolución). Se le hicieron todos los estudios prequirúrgicos necesarios y se acordó que fuera operada en la Clínica Cruz Azul, establecimiento que contaba con todos los servicios de apoyo necesarios.
Explicó que llevado a cabo el acto quirúrgico se le transfundió a la paciente dos veces sangre, y a las dos horas del comienzo el anestesista dijo que registraba descenso de la tensión arterial, por lo que se suspendió la tarea quirúrgica hasta que se restableciera, lapso durante el cual el Dr. Parrino redujo las drogas anestésicas para permitir la elevación de la presión y comenzó a pasar una tercera unidad de sangre más suero para elevar la presión arterial y una droga (dopamina). Recuperada la normalidad de la tensión arterial, se continuó la operación, que terminó a las 13 hs., con esta última normalizada y estable (110/60).
Continuó diciendo que se decidió el pase a Terapia Intensiva (UTI), pasando al cuidado de este servicio (a las 13.15 hs.), donde recién a las 17.30 hs. recibió sangre, habiéndosele expandido mediante expansores y elevado la tensión arterial por medio de dopamina. Según los registros de Hemoterapia recién a las 18 hs. se pasó la tercera unidad de sangre (las dos primeras durante la operación). Negó que se hubieran hecho interconsultas con cirugía.
Dijo que la paciente estuvo en UTI hasta el 8/02/99, fue dada de alta el 20/04/99, el 22/03/00 fue internada en el Hospital de Mercedes, donde finalmente murió, surgiendo de la historia clínica que fue por estado terminal de neoplasia de colon con metástasis pulmonar, o sea que no hubo relación causal entre la muerte y el obrar profesional durante el acto quirúrgico.
Adujo que no se podía ingresar a UTI un paciente que previamente no tuviera regularizado sus parámetros vitales, y a tal fin sostuvo que era contradictoria la historia clínica de ese servicio dado que daba cuenta de que al ingresar no registraba presión arterial, pero que tenía 120 pulsaciones por minuto. Negó que la paciente hubiese sufrido una hipoxia (ausencia de oxígeno en el cerebro) prolongada durante el acto quirúrgico, y que la reducción de la presión arterial se obtuvo aportando sangre fresca (oxígeno) en un breve lapso, lo cual se evidenció por reflejos palpebrales y sensibilidad dolorosa cuando fue retirada la medicación anestesiológica.
Insistió en que la hipoglucemia pudo haberse producido en UTI toda vez que durante las primeras 4 horas no se le transfundió sangre sino líquidos expansores.
Respecto de los rubros discutió la procedencia de los gastos asistenciales (por tener la paciente obra social) y del “valor vida”, y en relación al daño moral dijo que el monto pedido era excesivo.
El Dr. Parrino contestó la acción en los mismos términos. Manifestó que antes del acto quirúrgico se constató que se trataba de una paciente de riesgo ASA 5 (alto riesgo de muerte), que preparó dos vías endovenosas (una para el suero anestésico y otra para la transfusión de sangre), que se transfundieron en dos oportunidades 500 cc. de sangre, que a las 12.30 hs., verificándose descenso de la tensión arterial, le avisó al cirujano para que se parara la operación, y que luego de recuperado el ritmo respiratorio, se pasó la tercera unidad de sangre y “dopamina”, con lo que se regularizó la tensión arterial. Se terminó la intervención quirúrgica a las 13 hs., con la paciente ventilada y recuperación de la respiración, y con el pase a UTI – expresó – finalizó la intervención suya y la del cirujano.
Negó la veracidad de lo constado en la historia clínica de UTI, siendo inexacto que a las 17.30 hs. recibiera la tercera transfusión de sangre en ese servicio, dado que recién recibió la primera a esa hora, conforme surgía de los registros de Hemoterapia. Negó que hubiera habido un accidente intraoperatorio, y sostuvo que la hipoxia se había producido luego de finalizado el acto quirúrgico.
Contestó la demanda Clínica Cruz Azul, pero luego la actora desistió de la acción y del derecho contra la misma.
La República Compañía Argentina de Seguros Generales S.A. – aseguradora del demandado Parrino – contestó la citación en garantía, negando los hechos y el derecho invocados.
Omega Cooperativa de Seguros Ltda. en Liquidación – aseguradora del Dr. Ramos Iglesias – contestó la citación en garantía, sin aducir defensa alguna.
3.- Producida la prueba, se dictó sentencia, haciéndose lugar a la demanda.
Sostuvo la magistrada que en este tipo de juicios de responsabilidad, los médicos tenían la carga de acreditar que obraron sin culpa, o sea con diligencia, prudencia y pleno conocimiento de las cosas, aún cuando los deberes a su cargo fuesen sólo de medios y no de resultado. Expresó que estaba fuera de discusión en autos la necesidad de la intervención quirúrgica a la que fue sometida la sra. Villarreal, como asimismo que el fallecimiento de la paciente no se produjo de manera inmediata a la operación, sino que aconteció un año y cuatro meses después en el hospital de Mercedes por cáncer de pulmón en estado de metástasis. Pero también se hallaba probado – dijo – que la paciente durante la operación sufrió una hipotensión que llevó a interrumpir durante aproximadamente quince minutos la cirugía, y que sufrió un “shock hipovolémico”, que le acarreó una hipoxia cerebral (incapacidad neurólogica).
En situación tal – continuó – restaba determinar si tal incapacidad fue causada por la culpa médica, y en su casó qué vinculación tenía ello con la muerte de la paciente.
Al respecto, dijo que no podía concluirse que entre el obrar médico en el acto quirúrgico y el fallecimiento hubiera una relación de causa-efecto, dado que fue operada por cáncer de recto y murió por cáncer de pulmón en grado de metástasis, incluso en ganglios linfáticos regionales.
No obstante – sostuvo – sí podía decirse que la incapacidad padecida por la sra. Villarreal aceleró su deceso, lo que tenía importancia dentro del régimen de causalidad desde el ángulo de las concausas. Al respecto, los peritos médicos designados se expresaron de manera divergente; mientras el perito médico cirujano negó tal incidencia, el perito médico neurocirujano dijo que la muerte “…también pudo haber sido adelantada por el mal estado general en que quedó la paciente luego de la cirugía”.
Expresó la jueza que este último perito dictaminó que la paciente había sido internada en UTI con lesiones neurológicas irreversibles que obligaron a su permanencia prolongada en ese servicio, con consecuencias nutricionales, disminución de las defensas y adquisición de infecciones intrahospitalarias y formación de escaras. Recurriendo a las máximas de la experiencia, sostuvo la magistrada que, a su juicio, para el tratamiento de una enfermedad como el cáncer - y sobre todo con células cancerosas en los ganglios – no podía equipararse el buen estado físico y emocional de una paciente con un estado de disminución neurológica como la que presentaba la sra. Villarreal. Por ello, entendió que, aún cuando no se pudiera afirmar que no habiendo acontecido tal incapacidad la sobrevida hubiese sido otra, sí podía decirse que sin el problema neurológico hubiera podido afrontar de mejor manera los tratamientos (radiación o quimioterapia). Ello porque la falta de movilidad física acarreaba consecuencias desfavorables a la salud en general en cuanto a las complicaciones que podían generarse, sobre todo cuando la colostomía – en el caso de autos – había sido definitiva.
Por tal motivo, expresó no tener dudas de que el estado neurológico de la paciente tuvo una real incidencia en el “adelantamiento de la muerte”, y aquel guardaba un nexo de causalidad adecuado con el posterior deceso. Es decir, el estado neurológico provocado por la intervención quirúrgica fue “concausa” de la muerte.
En relación a la culpa médica, consideró acreditado que la paciente durante la operación había sufrido una hipotensión, como así también un “shock hipolvolémico”, lo que le había acarreado una hipoxia cerebral, todo lo cual podía ser calificado como una “complicación” de la cirugía, ubicable dentro del campo de lo previsible, y por lo tanto fuera del “álea terapéutica”. O sea – dijo la jueza – no se trató de un riesgo totalmente ignorado o sospechable dada la índole de la operación (mucho sangrado con los consiguientes efectos de hipotensión), de acaecimiento excepcional.
Continuó diciendo que la reversión de la hipotensión, según los peritos, se podía lograr mediante el ingreso de sangre al organismo, lo que efectivamente se hizo. Pese a ello, a juicio de la sentenciante la conducta reprochable de los galenos correspondía ser ubicada dentro de la omisión de dar acabado cumplimiento a los procedimientos para evitar las consecuencias del “shock hipovolémico”. O sea, en el caso de haber transfundido mayor cantidad de sangre, o a una mayor velocidad (“a chorros”) se hubiera podido evitar la consecuencia neurológica padecida. Por consiguiente – sostiene la magistrada – los médicos demandados no cumplieron acabadamente con su obligación de medios consistente en poner toda su diligencia y prudencia para afrontar las consecuencias de la complicación producida.
Teniendo en cuenta que no se podía aseverar que con el tratamiento adecuado se hubiera evitado la muerte pero sí que el estado neurológico padecido le había impedido recibir la atención médica por la que hubiera permanecido con vida más tiempo, o morigerar la enfermedad. En tal sentido, entendió la jueza que el límite de responsabilidad de los accionados estaba dado porque su accionar fue concausa contributiva de la pérdida de chance de poder recibir el tratamiento adecuado o mantener un estado de salud mejor, lo que le hubiera permitido una chance de sobrevida en relación a su enfermedad de base, debiendo ambos galenos responder solidariamente.
En cuanto a la cuantificación de los daños reclamados, teniendo en cuenta la condición de concausa de la conducta analizada, estimó el “valor vida” para el esposo actor en la suma de $ 6.000, el daño moral en $ 11.000 para cada uno de los actores, y desestimó el reclamo de gastos asistenciales por presumir que fueron afrontados por la fallecida, y no haberse pedido “iure hereditatis”, como por la circunstancia de ser la muerte de la sra. Villarreal el hecho generador del reclamo, según lo decidido. En cuanto a los intereses, fijó la tasa pasiva del Banco de la Provincia desde el fallecimiento (4/04/2000) hasta la notificación de la demanda, y desde este momento en un ochenta por ciento de la tasa activa del mismo banco.
II.- 1.- En sus agravios la parte actora se queja de los montos indemnizatorios fijados y de la fecha de cómputo de los intereses.
En relación al “valor vida” sostiene que la jueza no ha tomado en cuenta la indeterminación de la sobrevida y las consecuencias que sobre la misma tuvo la incapacidad de la sra. Villarreal, ajenas a la enfermedad.
Respecto del daño moral, dice que la jueza ha omitido el padecido por la familia durante la convalecencia de la sra. Villarreal luego de la operación hasta su muerte, pedido en la demanda, y trae a colación los fallos de la S.C.B.A. y de esta Sala citados al tratar la cuestión anterior sometida al acuerdo.
En cuanto a los gastos asistenciales, dice que debe admitirse dado que debe presumirse que los afrontaron los familiares, dado que la fallecida carecía de medios para ello, y además por decidirse que el hecho generador del reclamo es la muerte con las limitaciones de concausa decididas.
Finalmente, dice que los intereses deben computarse desde la fecha del acto quirúrgico (8/01/99).
2.- Ambos médicos demandados en sus agravios cuestionan que la sentenciante haya dado por acreditado el shock hipovolémico durante el acto quirúrgico y su consecuencia, la injuria cerebral. Por el contrario, afirman que se demostró que la paciente salió de la sala de cirugía con todos sus parámetros hemodinámicas estabilizados, evidencia de que no se había producido ningún daño cerebral, y que, aún en la hipótesis de que hubiera salido con ese shock, la clave del daño cerebral sufrido estuvo en la deficiente atención recibida en Terapia Intensiva durante el primer día. Es más, sostienen que se acreditó que el daño cerebral se produjo por el inadecuado manejo hídrico durante ese primer día en UTI.
Destacan que la dolencia de la paciente (tumor en el recto) hacía inevitable la operación a la que fue sometida, dado que tenía un inevitable pronóstico de muerte, y que se probó la falsedad de lo consignado en la historia clínica de UTI (no reconocida en autos por prueba alguna), y que el estado de la paciente al ingresar a ese servicio era el asentado en el parte anestésico del Dr. Parrino.
Insisten en que no ocurrió un shock hipovolémico durante el acto quirúrgico, sino que se desarrolló en forma normal, y que la hipotensión sufrida por la paciente no fue de larga duración, lo que dio lugar a una interrupción mínima de la operación. Citando el dictamen del perito médico cirujano Dr. Urbizú, dicen que a causa de la hipotensión se debe detener la operación, lo cual no implica de por sí algo especialmente grave, dado que la paciente recuperó la estabilidad circulatoria, y – siempre según el citado experto – no puede afirmarse que la hipotensión prolongada por sí misma produzca hipoxia cerebral “si se mantiene una cifra de hemoglobina aceptable”.
Continúan diciendo que ha quedado demostrado que fue el desacertado manejo en Terapia Intensiva la causa del daño cerebral sufrido por la paciente luego de finalizada la operación. Al respecto expresan que el perito médico cirujano dio cuenta de que la hipotensión sufrida durante la operación se había estabilizado y que no ingresó a ese servicio con shock hipovolémico. Ello así porque si ese hubiese sido el estado, debieron transfundirle sangre entera en forma rápida y las unidades necesarias, cosa que ocurrió recién cuatro horas después de su ingreso. La conclusión del experto – expresan – es que, o no es cierto que ingresara a UTI con shock hipovolémico o se dedicaron a ingresarle líquidos pero no sangre que es lo que aporta oxígeno al cerebro.
Dicen que, siempre según el citado peritaje, la administración sólo de líquidos durante un lapso de cuatro horas es lo que causa depresión neurológica, y que, en el caso, se verificó además insuficiencia cardíaca congestiva por sobrecarga hídrica, lo que empeoró ese cuadro al agregar cierto grado de edema cerebral. En definitiva, sostienen que fue en UTI que la paciente sufrió un accidente cerebro vascular (parálisis braquial derecha).
Se agravian también por la violación del principio de congruencia, aduciendo que la sentencia condena por un daño no pedido en la demanda. En tal sentido dicen que no fue reclamado daño alguno por la pérdida de chance de sobrevida, sino por daños causados por la muerte de la sra. Villarreal, peticionados “iure proprio”. Al no haberse pedido aquello en la demanda, se les privó de defenderse, argumentando que la pérdida de chance de causalidad no era indemnizable en el derecho argentino.
Igualmente, discuten la afirmación de la sentencia en cuanto a que el daño neurológico – aún en la hipótesis de que se hubiese producido en el acto quirúrgico – hubiese acelerado la muerte de la paciente, operando como concausa, lo que consideran contradictorio con la aseveración de la misma sentencia en cuanto a que la muerte igual se hubiese producido por el mal preexistente.
Critican también que la sentenciante efectúa meramente una conjetura acerca de la concausalidad del hecho en relación a la muerte, desprovista de toda apoyatura probatoria.
Asimismo se agravian de cada uno de los rubros indemnizatorios reconocidos, de los montos y de la tasa de interés fijados, diciendo respecto de esto último que debe ser la pasiva.
2.- La citada en garantía La República Compañía Argentina de Seguros Generales S.A. se agravia de la tasa de interés fijada, pidiendo que se establezca la pasiva.
III.- 1.- La parte actora en sus agravios no cuestiona la conclusión efectuada en la sentencia en cuanto a que sólo puede atribuirse a la conducta imputada a los médicos demandados una relación concausal o contributiva con la pérdida de chance de recibir los tratamientos médicos para paliar su enfermedad de base o alargar su vida. Es decir, descartó la sentencia no sólo que la conducta atribuida a los accionados haya sido la única causa de la muerte de la sra. Villarreal, sino también que haya sido concausa de ella, lo que ha sido consentido por la parte actora.
Ha quedado así delimitado el ámbito de conocimiento de esta segunda instancia por aplicación del principio “tantum devolutum quantum apellatum” (arts. 260 y 272 C.P.C.C; Palacio, Lino Enrique, “Derecho Procesal Civil”, T. V, A. Perrot, Bs. As., 2da. ed., 2001, p. 432 y ss.).
Siendo ello así deben desestimarse los agravios relativos a la indemnización de los daños derivados de la muerte de la sra. Villarreal (“valor vida” y daño moral causado por el fallecimiento).
No obstante, y pese a la limitación de los agravios de la actora, no puedo pasar por alto que no está acreditada la relación causal adecuada entre la conducta atribuida a los médicos y la muerte de la sra. Villarreal, hecho este motivante de los daños reclamados en la demanda.
En efecto, no está controvertido en autos que el deceso se produjo a consecuencia de la etapa terminal de una neoplasia de colon con metástasis pulmonar (inf. del perito Dr. Urbizú, fs. 402, puntos 40 y 41; inf. del perito Dr. Davico, fs. 444, puntos 40 y 41; fs. 700 de la sentencia). Aún cuando el estado neurológico de la paciente y el tiempo que debió estar en Terapia Intensiva (con riesgo de infecciones) hubieran incidido en la aptitud para recibir los tratamientos que su enfermedad de base requerían (lo que es negado por el perito Dr. Urbizú, fs. 402), no hallo razones para afirmar que ello implique causalidad adecuada con la muerte (art. 906 C.C.). Ello así porque lo que afirma el perito Dr. Davico es que el fallecimiento “pudo haber sido adelantado por el mal estado general en quedó la paciente luego de la cirugía”. Que se haya adelantado (sin precisión de tiempo y como conjetura) no quiere decir que haya sido la causa de la muerte, ni siquiera como concausa o causa contributiva. (art. 474 CPCC).
En materia de responsabilidad médica, la causalidad es el problema más difícil, dado que siempre la persona concurre al médico porque padece alguna enfermedad, y si es intervenido quirúrgicamente es porque el diagnóstico médico así lo exige. El paciente se opera para curarse de una enfermedad o paliar los efectos de la misma, pero la misma preexiste al acto quirúrgico. Si a ello se agrega que la obligación asumida por el médico es de medios y no de resultado; que se compromete a poner en práctica todos los conocimientos y la técnica que la ciencia médica proporciona, pero no a asegurar la cura del paciente o a alcanzar el objetivo perseguido, pudiendo presentarse imponderables difíciles de prever o de superar exitosamente, es evidente que la relación causal entre un acto u omisión y el desenlace no querido no puede acreditarse con certeza.
Cierto es que por ello se habla de los factores concausales, o de la causalidad concurrente o acumulativa, o sea de multiplicidad de causas que actúan simultáneamente o en cadena, y es así que, en la medida de tal contribución al desenlace puede ser responsable quien ocasionó cada una. Pero no puede faltar la acreditación de la relación causal de cada una de ellas. De lo contrario, puede incurrirse en lo que se denomina causalidad virtual, concepto al que se recurre a veces por razones de equidad, pero, como dice Alberto J. Bueres, nuestro ordenamiento jurídico no reconoce (“Responsabilidad civil de los médicos”, Hammurabi, Bs. As., 1992, p. 331) (también: C.N.Civ., Sala B, sent. del 7/02/05, laleyonline.com.ar).
Si lo que se imputa a los profesionales demandados es una conducta que causó la pérdida de la chance de prolongar la vida (consentido por la actora), no se advierte – reitero – que lo primero tenga relación causal adecuada con la muerte de la sra. Villarreal, acontecimiento este que es el que desencadena los daños mencionados.
2.- En cuanto a lo reconocido en la sentencia como daño por la pérdida de chance de mayor sobrevida o menor padecimiento de la enfermedad de base sólo puede entenderse como el sufrido por la sra. Villarreal en vida, que no formó parte de la demanda, dado que, como ya se dijo, no se accionó “iure hereditatis”, y por lo tanto su admisión implica una violación del principio de congruencia (arts. 163 inc. 6 y 272 C.Proc.). Es de recordar que este principio, entre otros, tiene su fundamento en el derecho de defensa en juicio (art. 18 C.N.), dado que sólo si es articulada una pretensión oportunamente permite la réplica defensiva de la contraria.
3.- Quedan, por consiguiente, dos daños reclamados que podrían tener relación de causalidad con el acto de mala praxis imputado: a) los gastos asistenciales; b) el daño moral sufrido por los actores con motivo de las secuelas neurológicas padecidas por la sra. Virrarreal luego de la operación hasta su muerte.
Respecto de esto último – como ya dije al tratar la primera cuestión - media, en principio, falta de legitimación de los actores en tanto damnificados indirectos (art. 1078 C.C.). Solamente por vía de la declaración de inconstitucionalidad de este precepto podría tener andamiento el reclamo. Pero no voy a abordar ello por ahora, dado que, igualmente, para tratar lo primero (gastos asistenciales) debe analizarse el tema del factor de atribución de la responsabilidad médica endilgada.
Reiteradamente se ha dicho que en pocos juicios como en lo de responsabilidad médica se advierte con tanta evidencia el carácter esencial de la prueba pericial médica, dado que los jueces carecemos totalmente de conocimientos acerca de la ciencia del arte curar, y de ahí que el asesoramiento que brinda los peritos médicos – junto con las observaciones y pedidos de explicaciones de las partes - tiene una relevancia fundamental. Pero normalmente existe un solo peritaje médico, lo que, obviamente facilita la difícil tarea que nos toca emprender. Ahora bien, en el caso de autos han intervenido dos peritos médicos (uno con especialidad en cirugía y otro en neurocirugía), que han evacuado los mismos puntos de pericia ofrecidos por las partes, con respuestas diametralmente opuestas en cuestiones cruciales para la resolución de las cuestiones controvertidas en autos, lo que, ciertamente dificulta la decisión.
No obstante, los jueces estamos obligados a resolver sobre los casos contenciosos que se someten a nuestra decisión, y para ello contamos, además de las normas de derecho positivo, con los criterios rectores en la materia que la jurisprudencia y la doctrina ha ido imponiendo con el transcurso del tiempo, y con las reglas de la carga de la prueba, que son las que muchas veces inclinan la balanza de la decisión.
Está fuera de discusión que la patología detectada a la sra. Villarreal (tumor cancerígeno en el recto de dos años de duración) demandaba en forma insoslayable una intervención quirúrgica, consistente en la resección de la zona invadida por el tumor mediante una técnica específica (operación de Quenú-Miles). Es decir, no había otra alternativa. La paciente debía ser operada para que tuviera una chance de sobrevida (inf. pericial Dr. Urbizú, cont. a p. 6°, fs. 393vta., que no se contradice con lo contestado al mismo punto por el perito Dr. Davico, fs. 434).
El carácter ineludible o insoslayable de la operación no es un dato menor, dado que debió hacerse aún cuando fuera de alto riesgo (calificada como ASA 5 - riesgo de muerte – según el parte anestésico - , y así considerada por el perito neurocirujano Dr. Davico, p. 17, fs. 437, donde dice que la operación era “muy sangrante”). Ello implica, obviamente, que pueden, durante el acto quirúrgico, presentarse circunstancias imponderables, que los médicos deban afrontar con todos los medios técnicos disponibles, pero que pueden ser muy difíciles de superar con éxito.
Tampoco está discutido en autos que durante la operación la paciente sufrió una hipotensión, que motivó la suspensión transitoria del acto quirúrgico. Dicha hipotensión fue “prolongada”, dado que así se consignó en el parte quirúrgico confeccionado por el médico cirujano demandado (admitido en la contestación de demanda, fs. 74vta.). Y aquí radica una de las controversias centrales. Mientras ambos médicos accionados aducen que el episodio de la hipotensión fue superado al recuperar la paciente la tensión arterial – lo que permitió que se continuara y terminara la operación -, el perito Dr. Damico dictamina que la causa de la hipotensión fue una hemorragia, que no fue controlada hemodinámicamente, y de ahí que la paciente sufrió un shock hipovolémico, que le provocó las lesiones cerebrales.
La postura de los demandados es avalada por el peritaje del Dr. Urbizú (cont. a p. 24, fs. 398), y por los testigos Dr. Rafael Garay (médico cirujano ayudante, fs. 324/25) y María Cristina Landini (instrumentadota, fs. 327), pero estos testimonios están comprendidos en las generales de la ley (participaron del equipo médico quirúrgico), de manera que tienen un valor relativo. (arts. 456 y 474 del CPCC).
Ahora bien, aún colocándonos en la posición de que la hemorragia intraoperatoria tuvo lugar, la pregunta es qué es lo que los médicos intervinientes debieron hacer frente a esa circunstancia y no hicieron.
Esta es una cuestión crucial, dado que la obligación de los médicos es de medios y no de resultado, como pacíficamente lo sostiene la jurisprudencia y la doctrina. El factor de atribución es subjetivo y no objetivo; es decir, debe demostrarse la culpa médica, consistente en la omisión de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de la obligación, y que correspondieren a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar - como exige el art. 512 del C.C. -, a lo que debe agregarse que, tratándose de profesionales, no puede prescindirse de los parámetros de los arts. 902 y 909 del C.C..
En tal sentido, la demanda adolece de un déficit fundamental: no describe concretamente en qué consistió aquello que debió hacerse y no se hizo, o que se hizo pero mal. Se limita a decir que el problema se originó en una hemorragia intraoperatoria y post operatoria, que no encontraba explicación en la historia clínica, en el protocolo quirúrgico, “acto donde se presume la existencia de un accidente hemorrágico que no se pudo cohibir y controlar a posteriori, no realizándose ninguna reintervención a esos efectos ni alguna otra maniobra y a pesar de las múltiples transfusiones a que fue sometida y a los sueros, expansores, glóbulos rojos que se le administró no se pudo compensar el desequilibrio…” (fs. 40vta.). Más adelante, dice que no se realizaron los estudios previos para una operación de tanta gravedad (sin especificar cuáles fueron esos estudios que dejaron de hacerse) Agrega que “la extrema agresión que la misma conlleva con abundante pérdida de sangre, puede y debe ser controlada” (fs. 40vta./41), que durante la operación se produjo un accidente, que los médicos nada hicieron para controlar. Y que finalmente que faltó “una correcta evaluación de los riesgos que pudieron ser evitados”, imputación que parece ser lo central de la culpa atribuida, dado que termina diciendo: “En conclusión las providencias precautorias de los que habla la Corte Suprema… evidentemente no se tomaron…” (fs. 41).
En primer lugar, cabe señalar que no surge de los informes médicos periciales que no se hayan realizado los estudios prequirúrgicos necesarios, lo que hace descartar que la negligencia investigada pase por ahí.
En cuanto a que pudo y debió ser controlada la hemorragia, en la sentencia – pese a la falta de especificación en la demanda acerca de qué es lo que debió hacerse -, se aborda la cuestión. Dice la jueza que, a pesar de que le hicieron transfusiones de sangre a la paciente durante la operación tendientes a superar la complicación (la hemorragia) producida, los médicos no dieron acabado cumplimiento a los procedimientos necesarios para evitar las consecuencias del shock hipovolémico. A su juicio, ello consistía en transfundir mayor cantidad de sangre, a una mayor velocidad, a “chorros” (fs. 705).
Esto último lo dice citando el informe del D. Urbizú, pero hay que tener en cuenta que, si bien dijo ello este perito, también expresó que la administración en forma rápida recién ocurrió cuatro horas después de su ingreso a Terapia Intensiva. O sea, la tesitura de este experto es que no ingresó a esta unidad con el shock hipovolémico porque ello no se condice con que le suministraran sangre tantas horas después.
La pauta de lo que no se hizo podría darla el dictamen del Dr. Davico. Dice este que el shok hipovolémico intraoperatorio no fue compensado adecuadamente (fs. 438), y que el riesgo de hemorragia es el factor que más puede controlarse (fs. 439vta.), y que ello debe ocurrir “para que dicha intervención sea considerada viable”. “El control de la hemorragia se obtiene realizando una técnica operatoria correcta; encontrándose previamente el paciente en condiciones aptas para una intervención quirúrgica y con un buen apoyo anestesiológico, entre otras cuestiones, tratando de reponer las pérdidas no sólo en cantidad y calidad … de acuerdo a lo que resulte más conveniente sino que también dicha reposición debe realizarse a tiempo para evitar caer en una descompensación del paciente como lo es el estado de shock hipovolémico”, y agrega que en una operación programada como la de autos, debe prepararse para solicitar con anticipación una cantidad estimada de sangre compatibilizada para poder ser utilizada rápidamente en caso de complicación (fs. 440).
Ahora bien, está probado en autos que a la paciente en el quirófano se le transfundieron tres unidades de 500 cm cúbicos cada una: a las 10.30, 11.30 y 12.30 hs. según los partes quirúrgico y anestesiológico, y a las 10, 11.30 y 13 hs. según el libro de hemoterapia (conf. perito Dr. Davico, fs. 436vta.). No parece que no se hubieran tomado las precauciones necesarias para tener sangre disponible en caso necesario. Se contó con misma y se le suministró, y no dice el perito Davico que haya sido poca.
Pero lo que genera realmente dudas de que el shock hipovolémico se haya producido en el quirófano es que, luego de trasladada la paciente a Terapia Intensiva (13.15 hs.), recién se le suministrara sangre a las 18 hs. (inf. perito Dr. Urbizú, fs. 401vta.), dado que si ello era así, de acuerdo a lo dicho por ambos peritos, debió dársele enseguida y a grandes cantidades. Dice este perito - y parece razonable – que es una incongruencia científica esperar 4 horas y media para transfundir sangre a un paciente que se dice que está hipovolémico y con un hematocrito de 21 por ciento (fs. 401vta., fs. 418vta. y 504).
Este perito opina que fue en Terapia Intensiva donde se cometieron los errores que produjeron el shock hipovolémico. En efecto, dice que en esas cuatro horas y media, en lugar de suministrársele sangre, le pusieron líquidos expansores, que produjeron, a su juicio, una sobrecarga hídrica, causante de una insuficiencia cardíaca, y a esta a su vez del daño cerebral padecido (fs. 505).
El perito neurocirujano Dr. Davico no opina lo mismo. Para él, en UTI se hizo todo bien, pero no da, a mi modo de ver, una explicación clara de por qué tardaron tanto tiempo en esa unidad en suministrarle sangre si ingresó con el shock hipovolémico ya producido (Art. 456 C.Proc.).
A esta altura del análisis, cabe recordar que reiteradamente se ha dicho que en materia de responsabilidad médica la culpa comienza cuando terminan las discusiones científicas (C.N.Civ., Salas B. y C., fallos del 1//09/85 y 10/12/81, L.L. 1986-A-412 y J.A. 1982-III-12 respectivamente: Trigo Represas – López Mesa, “Tratado de la responsabilidad civil”, T. II, L.L. 1004, p. 357).
También se ha dicho que en aquellas intervenciones quirúrgicas de difícil realización – y la del caso de autos encuadra en esa calificación -, sólo la acreditación de un error grueso o inexcusable hace responsable al cirujano (Trigo Represas – López Mesa, ob. cit., p. 377). Es cierto, como dice la sentenciante, que una “complicación” (como una hipotensión) en una operación de este tipo es algo previsible, pero entiendo que entra dentro del “álea terapéutica” que no se pueda superarse con el éxito deseable, y es sabido que ese tipo de álea no es indemnizable (Trigo Represas – Lopez Mesa, ob. cit., p. 406).
En definitiva, no encuentro probado con la certeza debida el factor subjetivo de atribución (culpa médica), como para hacer responsables a los profesionales demandados (arts. 512, 902, 906, 909, 1109 y conc. del Código Civil; arts. 375, 384, 456 y 474 C.P.C.C.), lo que me exime de tratar la procedencia de los rubros indemnizatorios pendientes..
Por ende, propicio que se revoque la sentencia apelada, rechazando la demanda.
IV.- En cuanto a las costas, entiendo que la complejidad del tema y en especial que los actores pudieron sentirse con derecho a reclamar, a raíz de las constancias de la historia clínica secuestrada (que los accionados se vieron obligados a desmentir), justifican la imposición de las costas por su orden en ambas instancias (art. 68 2do. párr. C.P.C.C.).
VOTO POR LA NEGATIVA.
El señor juez Dr. Violini, por iguales fundamentos y consideraciones a los expuestos por el señor juez preopionante, emite su voto en el mismo sentido.
A LA TERCERA CUESTION PLANTEADA, el señor juez Dr. Ibarlucía dijo:
De acuerdo a la forma en que ha quedado votadas las cuestiones anteriores, el pronunciamiento que corresponde dictar es:
1°.- Confirmar el rechazo de la excepción de prescripción opuesta, con costas de segunda instancia a los excepcionantes apelantes vencidos.
2°.- Revocar la sentencia apelada, rechazando en consecuencia la demanda instaurada, con costas por su orden en ambas instancias.
ASI LO VOTO.-
El señor juez Dr. Violini, por iguales fundamentos y consideraciones a los expuestos por el señor juez preopionante, emite su voto en el mismo sentido.
Con lo que se dio por terminado el acuerdo, dictándose la siguiente:
S E N T E N C I A
Y VISTOS:
CONSIDERANDO:
Que en el Acuerdo que precede y en virtud de las citas legales, jurisprudenciales y doctrinales, ha quedado resuelto que la sentencia apelada debe ser revocada.
POR ELLO y demás fundamentos consignados en el acuerdo que precede, SE RESUELVE:
1°.- CONFIRMAR el rechazo de la excepción de prescripción opuesta, con costas de segunda instancia a los excepcionantes apelantes vencidos.
2°.- REVOCAR la sentencia apelada, rechazando en consecuencia la demanda instaurada, con costas por su orden en ambas instancias. NOT. Y DEV.-
Firman: Dr. Emilio A. Ibarlucía – Dr. Carlos A. Violini
Ante mi, Dra. Gabriela A. Rossello.
Respuestas
Con fecha 29 de junio de 2010, la Sala I de la Cámara Civil y Com. de Mercedes, en la causa "Carballo, Felipe S. y ots. c/ Ramos Iglesias, Eduardo y ots. s/ Daños y Perjuicios", confirmó el rechazo de la excepción de prescripción opuesta y revocó la sentencia apelada, rechazando la demanda.