Resolución 34/98 del 20/03/98

Secretaría de Programas de Salud



SALUD PUBLICA



Resolución 34/98



Apruébase el nuevo Protocolo de "Diagnóstico
de Muerte Bajo Criterios Neurológicos (Muerte Encefálica)".




Bs. As., 20/03/98.



B. O.: 26/03/98.



VISTO el Expediente N° 1-2002-463fl000421/96-1 del registro
del INSTITUTO NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE ABLACION E
IMPLANTE (INCUCAI), y


CONSIDERANDO:


Que el diagnóstico de muerte y su continua actualización
es una de las funciones encomendadas por la Ley 24.193 al INSTITUTO
NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE ABLACION E IMPLANTE (INCUCAI).



Que la misma Ley faculta en su artículo 23, inciso d) al
MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL a actualizar periódicamente
los protocolos médicos que normalizan esta tarea con el
asesoramiento de dicho Instituto.


Que es imperioso contar con un criterio patrón permanentemente
actualizado que de uniformidad al procedimiento de dicho diagnóstico
a los fines médico-técnicos y legales para dar seguridad
a la población al respecto.


Que el protocolo vigente, aprobado por Resolución de la
ex-SECRETARIA DE SALUD N° 97/94, debe ser actualizado para
adecuarlo a los nuevos conocimientos y avances de la ciencia médica
y ampliado para darle más claridad y precisión en
algunos tópicos, a fin de asegurar que cumpla adecuadamente
su función de criterio patrón antes mencionada.



Que el nuevo protocolo ha sido elaborado con la participación
de destacados especialistas argentinos, lo que le da suficiente
basamento técnico, y aprobado por el Directorio del INSTITUTO
NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE ABLACION E IMPLANTE (INCUCAI).



Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención
de su competencia.


Que se actúa en virtud de las atribuciones conferidas por
la Ley 24.193.


Por ello,


EL SECRETARIO DE PROGRAMAS DE SALUD

RESUELVE:


Artículo 1°- Apruébase el nuevo Protocolo
de "DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS (MUERTE
ENCEFALICA)" que como Anexo I forma parte integrante de la
presente Resolución.


Art. 2º- Derógase a partir de la fecha la Resolución
de la ex-SECRETARIA DE SALUD N° 97 del 10 de marzo de 1.994.



Art. 3°- Comuníquese, publíquese, dése
a la Dirección Nacional del Registro Oficial. Cumplido
archívese. - Víctor H. Martínez.

PROTOCOLO DE "DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS (MUERTE ENCEFÁLICA)"

El presente Protocolo constituye una guía de procedimientos
y especificaciones para ser utilizada por los médicos intervinientes,
ante la presunción del fallecimiento (bajo criterios neurológicos)
de una persona cuyas funciones cardiorespiratorias estén
siendo sostenidas por medidas terapéuticas, en unidades
de cuidados médicos intensivos.


I-REQUISITOS DE INCLUSION EN EL PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO DE
MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS



En esta sección se definen las condiciones que deben cumplimentarse
para dar inicio a los procedimientos y acciones tendientes a confirmar
o descartar el diagnóstico de Muerte Encefálica.



1- Se requiere para el uso de este protocolo que la causa que
produce el coma y determina el daño estructural encefálico
sea conocida, tenga magnitud suficiente y este debidamente documentada.



2- Se requiere un tiempo de evolución adecuado. En los
casos de lesiones encefálicas primarias, se exigen al menos
3 (tres) horas de asistencia respiratoria mecánica obligada
para iniciar la evaluación neurológica en los sujetos
de 6 (seis) o más años de edad, y al menos 6 (seis)
horas en los menores de dicha edad. En los casos de daño
difuso secundario de encéfalo se exigen al menos 12 (doce)
horas desde el inicio del coma apneico para comenzar la evaluación
a partir de los 6 (seis) años de edad y 24 (veinticuatro)
horas en los menores de dicha edad.


3- Se requiere verificar que el paciente no se encuentre bajo
el efecto de drogas depresoras del sistema nervioso central en
niveles tóxicos. Esta situación especial (paciente
intoxicado con drogas depresoras del sistema nervioso central)
se considera en particular en el punto V5 de este protocolo.


4- Se requiere constatar la ausencia del efecto de drogas bloqueantes
neuromusculares.


5- Se requiere una temperatura rectal igual o superior a los 32°C
(treinta y dos grados centígrados).


6- Se requiere descartar la presencia de severos disturbios metabólicos
o endocrinos.


7- Se requiere una tensión arterial sistólica igual
o superior a 90 (noventa) mmHg. o una tensión arterial
media igual o superior a 60 (sesenta) mmHg. en adultos, así
como valores equivalentes, de acuerdo a los precentilos, en lactantes
y niños.


8- Se excluyen para el uso de este protocolo los menores de 7
(siete) días de vida en los recién nacidos de término.
En los recién nacidos de pretérmino se utilizará
la edad corregida de acuerdo a la edad gestacional, debiendo ésta
equiparar los 7 (siete) días de vida del recién
nacido de término para ser incluidos en este protocolo.



9- Se excluyen asimismo para el uso de este protocolo los niños
anencefálicos.


II - EL EXAMEN NEUROLOGICO EN EL DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO
CRITERIOS NEUROLOGICOS



En esta sección se describen los hallazgos que el examen
clínico-neurológico debe mostrar para ser compatible
con el diagnóstico de Muerte Encefálica.


En el Anexo se describe la metodología a emplear para llevar
a cabo el examen con el fin de certificar este diagnóstico.



Debe demostrarse:


1 - Coma profundo con ausencia de toda respuesta de origen encefálico
ante cualquier tipo de estímulo.


Se recuerda que la presencia de reflejos de origen espinal no
invalida el diagnóstico de Muerte Encefálica.


2 - Abolición de los reflejos de tronco encefálico:



a - Pupilas en posición intermedia o midriáticas,
arreactivas a la luz.

b - Ausencia de sensibilidad y respuesta motora facial:


- Reflejo corneano abolido.

- Reflejo mandibular abolido.

- Ausencia de mueca de dolor ante estímulos nociceptivos



c-Ausencia de movimientos oculares espontáneos y reflejos:



- Reflejos oculocefálicos sin respuesta.

- Reflejos oculovestibulares sin respuesta.


d - Reflejos bulbares abolidos:


- Reflejo tusígeno abolido.

- Reflejo nauseoso abolido.

- Reflejo deglutorio abolido.


3 - Apnea definitiva: Ausencia de movimientos respiratorios durante
el test de oxigenación apneica (conforme al procedimiento
especificado en el ANEXO).


III - REPETICION DEL EXAMEN NEUROLOGICO



Se debe demostrar la persistencia de los hallazgos del examen
por un período adecuado de tiempo, para lo cual debe realizarse
una nueva evaluación que arroje los mismos resultados,
cumpliendo siempre con los prerrequisitos establecidos en el punto
I de este protocolo.


El intervalo de tiempo entre las dos evaluaciones debe ser como
mínimo de 6 (seis) horas en los adultos.


En los nitros en cambio el intervalo, entre las dos evaluaciones
debe ser mayor, a saber:


1 - Entre los 7 (siete) y 60 (sesenta) días de edad: El
intervalo entre las dos evaluaciones deberá ser de al menos
48 (cuarenta y ocho) horas.


2 - Entre los 2 (dos) meses de edad y hasta cumplir 1 (un) año:
El intervalo entre las dos evaluaciones deberá ser de al
menos 24 (veinticuatro) horas.


3 - Desde 1 (un) año cumplido y hasta cumplir los 6 (seis)
años: El intervalo entre las dos evaluaciones deberá
ser de al menos 12 (doce) horas.


4 - Para niños de 6 (seis) o más años, el
intervalo es el mismo que para los adultos: 6 (seis) horas.


(Las edades mencionadas se aplicarán al recién nacido
de término. En el recién nacido de predetermino
deberá considerarse la edad corregida).


IV - METODOS INSTRUMENTALES ACTUALES DE DIAGNOSTICO DE MUERTE
BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS



En esta sección se establecen los métodos instrumentales
que pueden utilizarse para certificar la "inactividad encefálica"
conforme al artículo 23 de la Ley N° 24.193. Se establecen
además cuales son los hallazgos compatibles con el diagnóstico
de Muerte Encefálica en estos estudios. Se determina también
en qué situaciones estos estudios deben ser repetidos y
cuándo pueden ser obtenidos una única vez.


1. - METODOS ELECTROFISIOLOGICOS:



1.1. - Electroencefalograma.



Este estudio sólo será válido para certificar
la Muerte Encefálica si es realizado cumpliendo los parámetros
técnicos definidos en el Anexo. Su resultado debe mostrar
el llamado "Silencio Bioeléctrico Cerebral",
que se define como "ausencia de actividad electroencefalográfica
mayor a los 2 (dos) pv de amplitud, cuando es registrado por pares
de electrodos en el cuero cabelludo con una distancia interelectrodo
de 10 (diez) cm. o más y una impedancia adecuada de los
mismos".


1.2. - Potenciales Evocados Multimodales.



1.2.1. - Potenciales Evocados Somatosensitivos.



Este estudio debe mostrar, para ser compatible con el diagnóstico
de Muerte Encefálica, la ausencia de respuesta cortical
en forma biltareal al estimular, por ejemplo el nervio Mediano
en la muñeca, con preservación de las respuestas
extracraneanas (del plexo braquial y de la medula cervical).


1.2.2. - Potenciales Evocados Auditivos de tronco cerebral.




Este estudio debe mostrar para ser compatible con el diagnóstico
de Muerte Encefálica, la ausencia de toda onda posterior
a la onda II bilateralmente. La presencia de onda III o cualquiera
otra posterior, uni o bilateralmente, indica la persistencia de
actividad neural en el tronco encefálico, descartando el
diagnóstico de Muerte Encefálica.


1.2.3. - Potenciales Evocados Visuales con electroretinograma.




El resultado compatible con el diagnóstico de Muerte Encefálica,
es la ausencia de respuesta occipital al estimular cada ojo, con
preservación de la respuesta retiniana en el electroretinograma.



Repetición de los Estudios Electrofisiológicos:




El diagnóstico de Muerte Encefálica es un diagnóstico
eminentemente clínico. En el marco de este protocolo, en
los sujetos adultos y en los niños a partir de los 6 (seis)
años de edad, cuando todos los ítems del examen
neurológico hayan sido cumplimentados, tanto en la evaluación
inicial como en su repetición, los estudios confirmatorios
electrofisiológicos no requieren ser repetidos, bastando
ser realizados una única vez. En cambio, deberán
ser repetidos con cada evaluación en los menores de 6 (seis)
años y, a cualquier edad, cuando en el examen neurológico
no se hubiera podido cumplimentar algún punto particular
del mismo.


2. - METODOS QUE ESTUDIAN EL FLUJO SANGUINEO ENCEFALICO:



2.1. - Arteriografía de los cuatros vasos cerebrales.




Este estudio, para ser compatible con el diagnóstico de
Muerte Encefálica debe mostrar la ausencia de circulación
intracraneana El hallazgo habitual, es la detención de
la columna de contraste intraarterial a nivel de la base del cráneo
en el sistema carotídeo y en el vertebral. La Arteria Carótida
Externa se opacífica normalmente y el Seno Longitudinal
Superior puede visualizarse tardíamente.


2.2. - Ecodoppler transcraneal.



Los hallazgos compatibles con el diagnóstico de Muerte
Encefálica son:


a - Espiga sistólica pequeña en la sístole
precoz sin flujo diastólico.

b - Espiga sistólica precoz con flujo diastólico
invertido (flujo reverberante).


La ausencia inicial de señal doppler no puede ser interpretada
como confirmatorio del diagnóstico.


2.3. - Angiografía cerebral radioisotópica.



Este estudio, para el diagnóstico de Muerte Encefálica,
debe ser realizado con radioisótopos difusibles (como el
99mTc-HM-PAO) que permiten detectar también el flujo en
el territorio arterial posterior (vertebrobasilar).


El resultado compatible con el diagnóstico que nos ocupa,
es la ausencia completa de captación del trazador, a nivel
de los hemisferios cerebrales y de la fosa posterior (fenómenos
del "cráneo vacío"), tanto en la fase
inicial (angiogamagráfica), como en la fase de captación
parenquimatosa.


Repetición de los estudios que miden flujo sanguíneo
cerebral:



La utilización de alguno de estos estudios, cuando sus
resultados son concluyentes, permite una sola constatación
instrumental, no necesitando ser repetidos.


V - SITUACIONES ESPECIALES



1 - Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC):


La imposibilidad de verificar la ausencia completa de función
del tronco cerebral en esta condición mediante la prueba
de apnea, obliga a realizar el diagnóstico de Muerte Encefálica
con el resto del examen cliniconeurológico y la utilización
como métodos instrumentales de:


a) EEG y Potenciales Evocados Auditivos de Tronco y Somatosensitivos.



O bien:


b) Un estudio del flujo sanguíneo encefálico de
los establecidos en la sección IV 2 de este protocolo.



Pudiendo ser elegida cualquiera de las dos alternativas en forma
indistinta, de acuerdo a las posibilidades operativas.


Esto también será aplicable a toda otra situación
en la cual no sea posible la realización de la prueba de
apnea.


2 - Destrucción Bilateral de Estructuras Oculares:



En esta situación, para corroborar el diagnóstico
de Muerte Encefálica, se utilizarán los puntos del
examen clínico-neurológico que puedan realizarse
y como método instrumental deberá emplearse alguno
de los estudios del flujo sanguíneo encefálico establecidos
en la sección IV 2 de este protocolo.


3 - Destrucción del peñasco y/o rotura timpánica
bilateral:



El diagnóstico de Muerte Encefálica se realizará
con el examen clínico-neurológico (exceptuando las
pruebas oculovestibulares) y la constatación instrumental
a través de:


a) EEG y Potenciales Evocados Somatosensitivos y Visuales.


O bien:


b) Un estudio del flujo sanguíneo encefálico de
los establecidos en la sección IV 2.


Pudiendo ser elegida cualquiera de las dos alternativas en forma
indistinta, de acuerdo a las posibilidades operativas.


4 - Hipoxia Cerebral Difusa:



Cuando la causa del cuadro patológico que conduce a la
situación presuntiva de Muerte Encefálica sea una
hipoxia o anoxia cerebral difusa de cualquier origen, la muerte
no podrá ser declarada hasta tanto se hayan cumplido al
menos 24 (veinticuatro) horas del inicio de la necesidad absoluta
de asistencia respiratoria mecánica. Si por la edad del
paciente correspondieran intervalos entre evaluaciones mas prolongadas
(según lo establecido en el punto III), estos serán
respetados.


5 - Intoxicación con depresores del Sistema Nervioso
Central:



Dentro de las situaciones especiales indicadas en este apartado,
los pacientes con daño estructural primario encefálico
como causa del coma, que se encuentren bajo tratamiento con drogas
depresoras del Sistema Nervioso Central en niveles tóxicos,
constituyen un grupo particular.


En estos casos, sólo podrá diagnosticarse la Muerte
Encefálica con la metodología habitual, luego de
un tiempo de espera suficiente, que asegure la metabolización
del tóxico en cuestión. Resultan aquí de
utilidad los dosajes séricos de 1º nivel de las drogas.



Antes de transcurrido el tiempo de eliminación de las drogas,
podrá diagnosticarse la Muerte Encefálica sólo
en pacientes adultos y en los niños a partir de los 6 (seis)
años de edad si se demuestra la ausencia de circulación
sanguínea intracraneana por medio de alguno de los estudios
del flujo sanguíneo encefálico establecidos en la
sección IV 2. En este contexto cobran gran relevancia la
realización previa de los estudios de Potenciales Evocados
Auditivos de tronco cerebral y Somatosensitivos.


6 - Lesiones Infratentoriales:



Cuando la causa del cuadro, que conduce a la situación
presuntiva de Muerte Encefálica sea una patología
primaria encefálica infratentorial y la "inactividad
encefálica" sea constatada por métodos neurofisiológicos,
deberá elegirse el Electroencefalograma como método
instrumental.

ANEXO

En esta sección se describe la metodología a emplear
para aquellos procedimientos del examen neurológico que
así lo requieran, así como para la realización
del Electroencefalograma, en el contexto del Diagnóstico
de Muerte Bajo Criterios Neurológicos.

PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLOGICO:

Evaluación de la unión neuromuscular:



Dado que casi todas las respuestas que provocan los procedimientos
del examen neurológico están mediadas por la contracción
del músculo estriado, se hace imprescindible asegurarse
que el mecanismo contráctil sea normal. Para esto, se recomienda
provocar alguna respuesta de liberación medular, como la
respuesta al estímulo plantar o la obtención del
reflejo ideomuscular en varios músculos del sujeto. En
caso de duda, se debe estudiar la contracción muscular
a través de la estimulación eléctrica del
nervio periférico. Por este medio se obtiene, en caso de
que el mecanismo contráctil esté preservado, con
un estimulo tetanizante de 5 (cinco) segundos de duración,
la contracción sostenida del músculo en estudio.



Evaluación de los Reflejos de Tronco Encefálico:




- Reflejo Fotomotor: Con luz ambiental tenue y ambos ojos
cerrados, se procede a la apertura de cada ojo individualmente,
siendo inmediatamente iluminado con una fuente de luz intensa.
La pupila debe ser cuidadosamente observada durante un minuto
para descartar respuestas lentas. Luego, se repite el procedimiento
en el otro ojo. Si hubiera dudas sobre cualquier movimiento del
iris, se debe observar el mismo con una lupa u otro medio de amplificación
óptica.


- Reflejo Corneal: Cada córnea debe ser tocada con
un hisopo de algodón o similar. Si no hay respuesta debe
emplearse un estímulo más intenso, deslizando el
estimulador a través de la cornea cuidando de no producir
abrasión corneal. Deben observarse ambos ojos cada vez
que se realiza la estimulación, con el fin de apreciar
cualquier respuesta.


- Respuesta al dolor en territorio craneal: Se procede
a realizar una firme preside con el pulgar sobre el punto supraorbitario,
en el tercio interno del borde superior de la órbita de
cada lado, observando si se produce cualquier respuesta, en particular
mueca de dolor. También deben aplicarse estímulos
dolorosas periféricos (compresión del lecho ungueal
en los dedos de las manos u otros) y observar si se produce mueca
o gesto facial alguno como respuesta. Se debe recordar que ante
estos estímulos periféricos, pueden observarse respuestas
espinales constituidas por movimientos simples o, a veces, complejos
de los miembros o la musculatura axial del tronco, en un porcentaje
significativo de sujetos en la situación de Muerte Encefálica
y que éstos, al no indicar función de estructuras
neurales intracraneales, no interfieren con el diagnóstico.



- Reflejos oculocefálicos: Se mantienen los ojos
abiertos del sujeto y se realizan bruscos movimientos de rotación
a cada lado, manteniendo la posición final en cada rotación
un instante, observando los globos oculares. Si el Reflejo es
negativo, los ojos se desplazan con la cabeza pero no realizan
ningún movimiento dentro de la órbita. Cualquier
movimiento ocular excluye el diagnóstico de Muerte Encefálica.
Se pueden examinar tanto los movimientos oculares horizontales,
como los verticales.


Se recuerda que este Test, no debe realizarse en pacientes con
columna cervical inestable.


- Reflejos oculovestibulares: Con la cabeza en la línea
media y levantada a 30° (treinta grados) de la horizontal,
se introduce un cateter blando en el conducto auditivo externo
y se procede a irrigarlo lenta y suavemente con, al menos, 60
(sesenta) ml. de agua helada. Los ojos deben mantenerse abiertos
para observar cuidadosamente cualquier movimiento de los mismos
durante al menos un minuto, luego de finalizada la irrigación.
Se esperan 2 (dos) minutos antes de repetir el test en el otro
oído.


Antes de realizar esta prueba, debe observarse cada conducto auditivo
externo con un otoscopio, a fin de asegurarse que la membrana
timpánica esté sana y que el conducto no esté
ocluido por cera o cualquier otro material. La prueba está
contraindicada cuando, debido a una fractura de base del cráneo,
hubiera otorraquía, otorragía o tejido cerebral
en el conducto auditivo externo. Si se encuentra una perforación
timpánica crónica, el test puede ser realizado utilizando
aire frío como estímulo.


Recordamos que cualquier movimiento ocular como respuesta a esta
prueba, excluye el diagnóstico de Muerte Encefálica.



- Reflejo Nauseoso. Reflejo Deglutorio: En los pacientes
intubados, no debe producirse ningún movimiento faríngeo
o del paladar ante la movilización del tubo endotraqueal,
o ante el estímulo de la orofaringe de cada lado con un
bajalenguas.


- Reflejo Tusígeno: Se estimula la carina con un
catéter de aspiración bronquial introducido por
el tubo endotraqueal o la traqueostomía, observando cuidadosamente
al sujeto, para apreciar cualquier respuesta tusígena o
cualquier movimiento del tórax o el diafragma.


Evaluación del reflejo respiratorio bulbar:



Se produce a realizar el Test de Apnea, según se describe
a continuación:


TEST DE APNEA



Este test constituye la prueba más importante para evaluar
la función del tronco encefálico, por lo tanto,
es una prueba imprescindible para el diagnóstico
de Muerte Encefálica, salvo en las circunstancias que se
describen en la sección V1 del protocolo como "Situaciones
Especiales".


Para la utilización de este test en el contexto del diagnóstico
de Muerte Encefálica, se debe tener en cuenta lo siguiente:



a) Para asegurar la presencia de apnea irreversible debe constatarse
la ausencia de movimientos respiratorios, en pacientes no intoxicados,
ni bajo el efecto de drogas bloqueantes neuromusculares, cuando
el nivel de PaCO2 alcance o supere el umbral de estimulación
del centro respiratorio bulbar. Esto se consigue con seguridad
cuando la PaCO2 alcance o supere los 60 (sesenta) mmHg. Si no
se dispone de la determinación de los gases en sangre,
la prueba podrá considerarse válida, cuando en pacientes
normotérmicos, se completen 10 (diez) minutos de desconección
del respirador, siempre y cuando se hubiera respetado estrictamente,
la disminución del volumen minuto respiratorio, de la fase
de preoxigenación del test.


b) La Prueba no tiene valor para diagnosticar la Muerte Encefálica
en pacientes con patologías que provoquen la acumulación
crónica de CO2 (en especial la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica).


Procedimiento



Prerrequisitos:


a - Aceptable estado hemodinámico: Tensión Arterial
Sistólica de 90 (noventa) mmhg, o más, o Tensión
Arterial Media de 60 (sesenta) mmhg. o más.


b - Idealmente: temperatura, corporal igual o mayor a 36.5 (treinta
y seis punto cinco) ºC.


e - Monitorización electrocardiográfica.


d - Monitorización de saturación de oxígeno.



e - Idealmente: disponibilidad para medir gases en sangre (con
vía arterial accesible).


f - Gases basales: PaO2: 100 (cien) mmhg. o más, o superior
a 200 (doscientos) mmhg. luego de la fase de preoxigenación.



PaCO2: 40 (cuarenta) mmhg. o más. Esto se obtiene en general,
luego de la fase de preoxigenación, con reducción
del volumen minuto respiratorio previo del paciente, o bien utilizando,
para esta etapa de preoxigenación, una mezcla de (noventa
y cinco) ° de 02 con un 5 (cinco) % de CO2.


1ª Etapa: Preoxigenación:


Mantener la ARM con disminución de la ventilación
(al 60 (sesenta) % del Volumen Minuto del paciente) y asegurar
la hiperoxigenación, FiO2 del 100 (cien) %, durante por
lo menos 30 (treinta) minutos.


2ª Etapa: Apnea:


Desconección del respirador y colocación de una
cánula endotraqueal, a través de la cual se administra
oxígeno puro, con un nudo de 6 (seis) lts/min.


Observación cuidadosa del paciente, para asegurar la ausencia
total de movimientos respiratorios.


El tiempo de duración de la prueba será de 5 (cinco)
a 8 (ocho) minutos, dependiendo del nivel de PaCO2 inicial, obteniéndose
al final del tiempo, una muestra de sangre arterial para gases,
luego de lo cual se reconecta el respirador.


En caso de no contar con la determinación de gases en sangre
arterial, la Prueba deberá extenderse hasta transcurridos
los 10 (diez) minutos de la desconección.


Los tiempos y procedimientos son idénticos para niños
y adultos.


Interrupción de la Prueba:


Ante cualquier alteración hemodinámica severa, aparición
de arritmias cardíacas importantes, o desaturación
significativa de oxígeno, se debe interrumpir el Test reconectando
el respirador, previo a obtener una muestra de sangre arterial
para gases.


Ante la aparición de movimientos respiratorios, se reconecta
el respirador.


Interpretación:


La Prueba será considerada NEGATIVA descartando el diagnóstico
de Muerte Encefálica, si aparecen movimientos respiratorios.



La prueba será considerada POSITIVA a los fines del diagnóstico
de Muerte Encefálica, cuando no aparezcan movimientos respiratorios
y la PaCO2 final sea de 60 (sesenta) mmhg. o más, o su
incremento sea igual o mayor a 20 (veinte) mmhg. desde el nivel
basal normal, cualquiera haya sido el tiempo de desconección:
o bien, cuando no disponiendo de la determinación de gases
en sangre, se completaran 10 (diez) minutos de desconección,
sin la aparición de movimientos respiratorios, en sujetos
normotérmicos, y siempre que se haya respetado estrictamente
la reducción del volumen minuto respiratorio de la fase
de preoxigenación del Test.


Si al final de la prueba, la PaCO2, no llegó al nivel señalado,
o si no se dispone de la medición de gases y no se completaron
los 10 (diez) minutos de desconección, el resultado es
considerado INDETERMINADO, debiendo repetirse el Test. El fracaso
en su realización en un segundo intento obliga a considerar
este caso como una "Situación Especial" y proceder
según lo estipulado en el punto V1 del protocolo.


ESPECIFICACIONES TECNICAS PARA LOS ESTUDIOS ELECTROFISIOLOGICOS:




ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)



Se describen a continuación las especificaciones técnicas
que deben cumplimentarse al realizar este estudio en el contexto
del diagnóstico de Muerte bajo Criterios Neurológicos.
Las mismas deben estar documentadas en los trazados obtenidos.
De no cumplirse estas condiciones técnicas, los estudios
obtenidos no tienen valor a los fines del diagnóstico que
nos ocupa.


Condiciones Técnicas:


1 - Se deben utilizar como mínimo 8 (ocho) electrodos en
el scalp, además del electrodo de tierra, cubriendo como
mínimo las áreas frontales, centrales, temporales
y occipitales, a fin de asegurarse que la ausencia de actividad
bioeléctrica cerebral no sea un fenómeno focal.



2 - La impedancia Interelectrodo debe ser mayor de 100 (cien)
ohms y menor de 10.000 (diez mil) ohms, a los fines de no distorsionar
la señal ni disminuir artificialmente la amplitud de la
misma. Pueden utilizarse electrodos de aguja para inserción
que, aunque tienen mayor impedancia que los de contacto, aseguran
valores similares para cada electrodo.


3 - Se debe testear la integridad del sistema de registro en todo
trazado que muestre ausencia de actividad bioeléctrica.
Para esto, se tocan suavemente los electrodos para producir en
el registro el artificio que asegure el adecuado funcionamiento
del sistema.


4 - La distancia interelectrodo debe ser amplia, al menos 10 (diez)
cm., a fin de permitir el registro de señales de muy bajo
voltaje que no son detectables por los montajes de uso clínico
habitual. Se sugiere para los adultos el siguiente montaje: Fpl-C3;
C3-0l; Fp2-C4; C4-02; T3Cz; Cz-T4; con un canal para electrocardiograma
y otro para un par de electrodos no cefálicos (dorso de
la mano). En los niños, cuando por el tamaño de
la cabeza los montajes habituales no aseguren la distancia interelectrodo
adecuada, se puede utilizar el siguiente montaje: Fp1Fp2; F3-F4;
C3-C4; P3-P4; 01-02; F7-F8; T3T4; T5-T6, o bien: Fp1-T3; T3-01;
Fp2-T4; T402; P3-A2; P4-A1; con un canal para electrocardiograma
y otro para un par de electrodos no cefálicos.


5 - La amplificación debe ser aumentada hasta llegar a
2 (dos) o 2,5 (dos coma cinco) v por milímetro durante
la mayor parte del registro, el cual debe tener una duración
de al menos 20 (veinte) minutos en los adultos y en los niños
a partir de los 6 (seis) años, y de al menos 30 (treinta)
minutos en los menores de 6 (seis) años. Debe incluir una
adecuada calibración.


6 - Se debe usar una constante de tiempo de 0,3 (tres décimas)
o mayor, o un filtro de frecuencias bajas de no más de
1 (un) Hz., con el fin de no atenuar los potenciales lentos. El
filtro de frecuencias rápidas no debe ser menor de 30 (treinta)
Hz. Si es necesario, es aceptable usar un filtro para ruido de
50 (cincuenta) Hz.


7 - Se deben utilizar, cuando sea necesario, técnicas de
monitoreo de artificios, en especial de electrocardiograma y otros
artificios del paciente o el ambiente.


8 - El registro debe ser realizado por un Técnico en EEG,
con experiencia en esta tarea en las unidades de terapia intensiva,
quien debe trabajar bajo la supervisión de un Médico
especialista en Neurología, adecuadamente capacitado en
electroencefalografía.


9 - Siempre que el resultado del estudio no sea concluyente, no
se debe dudar en repetirlo en un intervalo de tiempo de, por ejemplo,
6 (seis) horas.