Resolución 76/98 del 3/7/98

Superintendencia de Servicios de Salud


OBRAS SOCIALES


Resolución 76/98


Pautas básicas que deberán observar las Obras
Sociales habilitadas para el ejercicio de la opción de
cambio establecida por el Decreto Nº 504/98, en la entrega
de información a los beneficiarios optantes.


Bs. As., 03/07/98.


B. O.: 14/07/98.


VISTO las Leyes 23.660, 23.661 y los Decretos Nros. 09/93, 576/93,
1615/96, 405/98 y 504/98; y

CONSIDERANDO:

Que el Sistema Solidario de Seguridad Social normalizado por las
Leyes 23.660 y 23.661, citadas en el VISTO, consagra el pleno
goce del derecho a la salud, para lo cual es necesario promover,
fomentar, implementar y perfeccionar las prestaciones médico-asistenciales,
con un enfoque integral e integrador, priorizando la accesibilidad
con el mejor nivel de calidad y eficiencia.

Que los Decretos Nros. 09/93 y 576/93 introducen la opción
de cambio como instrumento de reconversión del Sistema,
en cuyo ejercicio deben preservarse, simultáneamente, los
derechos y obligaciones de los beneficiarios y de las obras sociales
en su carácter de agentes naturales del Seguro de Salud.


Que mediante el Decreto Nº 1615/96, de creación de
la Superintendencia de Servicios de Salud y por el Decreto Nº
405/98 de aprobación de su estructura y plan estratégico
de reconversión, se ha redefinido el rol de la autoridad
de conducción del Sistema.

Que con el fin de controlar el funcionamiento de la relación
entre beneficiarios y agentes del seguro de salud, la Superintendencia
de Servicios de Salud actuará con un criterio que no desatienda
los fines propios que se proyectan sobre dicha relación.


Que la nueva reglamentación del ejercicio de la opción
de cambio plasmada en el Decreto Nº 504/98, reafirma que
los procesos afiliatorios resultan un deber indelegable de los
agentes del seguro.

Que el acto afiliatorio es un componente de la constitución
de la relación entre las partes que cobra un significado
trascendente no sólo para el ingreso al sistema, sino también
para la efectivización de los traspasos.

Que deben activarse mecanismos que tiendan a la igualdad informativa,
como medio de nivelación en la relación entre las
partes.

Que para generar condiciones de transparencia conviene asegurar
la veracidad comprobable de los planes y coberturas que se difundan,
tomando como base el Programa Médico Obligatorio (P.M.O.)
aprobado por la Resolución Nº 247/96 MS y AS.

Que las obras sociales presentan ventajas para la Promoción
y Prevención de la Salud, habida cuenta de sus estructuras
a nivel local, regional y nacional, permitiendo desarrollar programas
preventivos con un mayor rendimiento de sus acciones.

Que la Promoción y Prevención deben priorizar la
Educación para la Salud, ya que permite, a muy bajo costo,
mantener informada a la población beneficiaria de todas
las actividades preventivas de la Obra Social, potenciando todos
los esfuerzos comunicativos de la misma.

Que la presente se dicta en uso de las atribuciones conferidas
por los Decretos Nros. 1615/96, 177/97 y 504/98,

Por ello,

EL SUPERINENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD

RESUELVE:

Artículo 1°- Establécese que las Obras
Sociales habilitadas para el ejercicio de la opción de
cambio por el Decreto Nº 504/98, deberán observar
en la entrega de información a los beneficiarios optantes,
las pautas básicas de la cartilla que se fijan en los Anexos
I, II y III, que se aprueban por la presente y que forman parte
integrante de la misma.

Art. 2°- Las entregas de información mediante
cartillas deberán realizarse con constancia de recepción
del beneficiario titular, la cual deberá enviarse conjuntamente
con el formulario de opción a que se alude en el artículo
3º del Decreto Nº 504/98.

Art. 3°- A los 30 (treinta) días de la entrada
en vigencia de la presente, los Agentes de Seguro de Salud, deberán
remitir para su registro ante este Organismo las Cartillas que
contengan todos los planes ofrecidos, adecuados a lo previsto
en el Artículo 1°, así como las variaciones
que se produzcan en las mismas. Las Cartillas estarán a
disposición de la totalidad de los afiliados titulares
de cada Agente del Seguro.

Art. 4°- Regístrese, comuníquese, publíquese,
dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial
y, oportunamente, archívese. - José L. Lingeri.

ANEXO I

CONTENIDOS DE LA CARTILLA

Programa Médico Obligatorio:

1. Deberá señalarse el alcance de la cobertura prestacional
mínima prevista que garantice las prestaciones de prevención,
diagnóstico, tratamiento médico, odontológico, urgencias,
traslados, atención domiciliaria, medicamentos y Plan Materno
Infantil, cumplimentando el Programa Médico Obligatorio.


1.1. Co-seguros: Montos y porcentajes de coseguros aplicados a
las prestaciones médico-asistenciales (ambulatorios, internación,
atención domiciliaria, rehabilitación, prácticas
de diagnóstico y tratamiento, odontología, medicamentos,
urgencias, traslados, prótesis y ortesis).

1.2. Exclusiones: Deberá expresarse puntualmente todas
las prestaciones no reconocidas, así como las restringidas
y/o condicionadas en su faz económica o procedimental.


1.3. Medicamentos: Explicitar los alcances y exclusiones que contiene
y Vademécum en caso que lo hubiere.

2. Planes Adicionales: Cuando se ofrecieren otros tipos de planes
de cobertura, deberán explicitarse sus alcances con el
mismo nivel de desagregación previsto para el Programa
Médico Obligatorio (P.M.O.). Deberá fijarse además,
el valor suplementario a cargo del afiliado, para acceder a cada
uno de los distintos planes.

2.1. Contenidos del Plan Adicional: Prevención, Promoción,
diagnóstico, tratamiento médico, odontológico,
urgencias, traslados, atención domiciliaria, medicamentos
y Plan Materno Infantil.

2.2. Co-seguros: Descripción de los co-seguros, previstos
para cada plan, con las especificaciones del punto 1.1.

3. Exclusiones: Cada Plan deberá contener el desarrollo
puntual de las prestaciones no reconocidas, las restringidas y/o
condicionadas en su faz económica y procedimental.

4. Medicamentos: Explicitar los alcances y exclusiones: que contienen
en cada uno de los planes y Vademécum en el caso que lo
hubiere.

ANEXO II

PROCEDIMIENTOS

1. Los procedimientos de accesibilidad al servicio que más
abajo se detallan deberán consignarse para el Programa
Médico Básico, así como para cada uno de
los Planes Complementarios, si los hubiere.

1.1. Centros de Orientación y/o Coordinación de
Servicios: por Jurisdicción y por zona, con indicación
de domicilio, teléfono y fax.

1.2. Credenciales: Emisión, entrega y utilización
de credenciales.

1.3. Régimen de autorizaciones: procedimiento e identificación
de las prestaciones que las requieren.

1.3.1. Centros habilitados para las autorizaciones, por jurisdicción
y por zona, indicando: domicilio, teléfono y fax, de cada
uno de ellos.

1.3.2. Enunciado de los actos prestacionales que requieren aplicación
de bonos, recetarios u órdenes de práctica. Lugar
de entrega de los mismos.

1.4. Régimen de turnos: Consignarlos. Indicar procedimiento
para la gestión de los mismos.

1.5. Centros de atención de urgencias y emergencias médicas
y odontológicas.

Nómina y domicilio de cada uno de ellos, teléfono
y fax.

Indicar procedimientos para la gestión.

1.6. Traslados en ambulancia: urgencias y programados. Señalar
trámite y diligenciamiento en cada caso.

1.7. Constancia del modo y periodicidad de la comunicación
de toda modificación que signifique cambia en la cartilla,
en cuanto a contenido y operatividad.

1.8. Indicar, procedimientos y metodología para los proyectos
de prevención y promoción.

ANEXO III

LISTADO DE PRESTADORES

Se especificará la nómina de Prestadores mediante
la cual se da cumplimiento al Programa Médico Obligatorio
(P.M.O.) y a cada Plan Adicional implementado, agrupándolos
geográficamente por zona o jurisdicción.

Se deberá respetar la siguiente desagregación:

1. Niveles de atención:

1.1. Ambulatorios: Establecimientos, Centros, Consultorios y Profesionales.


Nómina, especialidad, domicilio, teléfono y fax
de cada uno de ellos.

Especificar horarios y días de atención.

1.2. Internación: Establecimientos (Hospitales, Sanatorios,
Clínicas y otros).

Nómina, en lo posible, especialidades que atiende, con
indicación de domicilio y teléfono.

1.3. Diagnóstico y tratamiento: Establecimientos, Centros,
Laboratorios, Consultorios y Profesionales.

Nómina, tipos de prácticas y prestaciones bioquímicas
que se brindan, domicilio, teléfono y fax.

1.4. Urgencias: Centros de Atención, nómina, domicilio,
horarios, especialidades, teléfono y fax.

1.5. Odontología: Listado de Centros, Consultorios y Profesionales.


Nómina, domicilio, día y horarios de atención,
teléfono y fax de cada uno de ellos.

1.6. Farmacias: Listado de establecimientos.

Nómina, domicilio, teléfono y fax.