Superintendencia de Servicios de Salud

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Superintendencia de Servicios de Salud
AGENTES DEL SEGURO DE SALUD
Resolución 194/2001
Apruébase la guía a la que deben ajustarse los Agentes del Seguro de Salud al contratar con los prestadores y redes de prestadores.
Bs. As., 23/5/2001
VISTO las Leyes Nº 23.660 y 23.661, el Decreto Nº 09/93 y el 1615/96, la Resolución Nº 196/98 S.S.SALUD y la Resolución Nº 939/00 del M.S.; y
CONSIDERANDO:
Que la resolución Nº 196/98 S.S.SALUD aprueba la GUIA a la que deben ajustarse los contratos que celebren los Agentes del Seguro de Salud con sus prestadores, tendientes a asegurar la calidad y accesibiliad de los servicios.
Que, a la fecha, resulta menester ampliar las pautas básicas que deben contener los contratos de atención médica que celebren los Agentes del Seguro de Salud con sus prestadores y que fueran establecidas por la citada resolución.
Que, por ello, es necesario aprobar una nueva GUIA que contenga las cláusulas que deben obligatoriamente pactarse, con la finalidad de garantizar el cumplimiento de las prestaciones médico-asistenciales comprometidas y el contenido del nuevo Programa Médico Obligatorio, cuyo control corresponde a esta autoridad de aplicación, conforme la legislación que rige el Sistema Nacional del Seguro de Salud.
Que, resulta relevante precisar aquellos servicios cuya contratación se encuentra prohibida.
Que, es preciso establecer cláusulas contractuales tendientes a fijar obligaciones y derechos relativos a la vinculación entre los Agentes del Seguro de Salud y las redes de prestadores.
Que, además, se considera oportuno autorizar a los Agentes del Seguro a requerir a las redes de prestadores la constitución de un Fideicomiso de Administración y Garantía, en los términos de la Ley 24.441, a fin de garantizar el cumplimiento del pago, por parte de la misma, a los prestadores que la integran.
Que la Gerencia de Asuntos Jurídicos ha tomado la intervención que le compete.
Que el temperamento expuesto ha sido aprobado por Acta de Directorio Nº 31.
Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones conferidas por los decretos Nros. 1615/96, 27/00 y 41/00.
Por ello,
EL SUPERINTENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD
RESUEVE:
Artículo 1º — Apruébase la GUIA, que se agrega como ANEXO I y pasa a formar parte integrante del presente, a la que deben ajustarse los Agentes del Seguro de Salud al contratar con los prestadores y redes de prestadores.
Art. 2º — Los Agentes del Seguro de Salud deben conservar toda la documental relativa a la oferta del servicio, antecedentes, constancias de inscripción en los organismos correspondientes y demás elementos que justifiquen la idoneidad y capacidad del prestador o redes de prestadores para el cumplimiento de las prestaciones que se comprometan brindar.
Art. 3º — Los Agentes del Seguro de Salud y los prestadores o redes de prestadores que celebren un contrato sin considerar las pautas que se indican en la GUIA que se aprueba por el Artículo 1º y/o que celebren un contrato cuyo prestador no cuente con los recursos humanos y de equipamiento que garantice el cumplimiento del objeto contractual, y/o que no se presente o conserve la documental a que alude el Artículo 2º, serán pasibles de las sanciones previstas en las Leyes Nros. 23.660 y 23661.
Art. 4º — Queda prohibido a los Agentes del Seguro de Salud efectuar reconocimiento de deudas que importen otorgar al instrumento respectivo el carácter de título ejecutivo o posibiliten al acreedor a preparar la vía ejecutiva en los términos del art. 523 inc. 2º del Código Procesal. La transgresión a esta disposición hará pasible a la Obra Social que entrega el instrumento como a los prestadores o redes de prestadores que lo reciban de las sanciones citadas en el Artículo anterior.
Art. 5º — Los Agentes del Seguro de Salud deben ajustar los contratos a lo previsto por esta Resolución dentro de los noventa (90) días de su publicación.
Art. 6º — Derógase la Resolución Nº 196/98 S.S.SALUD.
Art. 7º — Regístrese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. Rubén Cano.
(Nota Infoleg: Por art. 8° del Decreto N° 317/2005 B.O. 12/4/2005 se establece que la Presente Resolución (194/01) de la Superintendencia de Servicios de Salud, sus modificatorias, y demás normas dictadas por el aludido Organo de aplicación y referidas a la contratación de servicios médico-asistenciales, continuarán rigiendo respecto de aquellas obras Sociales que no resulten incorporadas al Sistema de Contrataciones Regionales de las Obras Sociales aprobado por el Decreto de Referencia).
ANEXO I
GUIA PARA LOS CONTRATOS CON PRESTADORES
1. DEL PRESTADOR
1.1. Características Jurídicas del prestador.
1.1.1. Debe identificarse la forma jurídica del prestador.
1.1.2. Puede tratarse de una persona física o jurídica, de una Unión transitoria de Empresas o Agrupación de Colaboración empresaria.
1.1.3. Debe consignarse el Nº de inscripción en el Registro Nacional de Prestadores y anexarse al contrato copia autenticada de la constancia respectiva, resguardando el cumplimiento del art. 29 de la Ley Nº 23.661.
1.1.4. La contratación debe estar limitada con relación al alcance dado por la inscripción en el Registro al prestador o redes de prestadores.
1.1.5. El Agente del Seguro de Salud decidirá, de acuerdo a las características del prestador o redes de prestadores, la oportunidad de la descripción del equipamiento, recursos tecnológicos y humanos con que cuentan, con el objeto de establecer la capacidad para cumplir con las prestaciones ofertadas. La Superintendencia podrá en cada caso exigir su cumplimiento.
1.2. Antecedentes profesionales:
Los Agentes del Seguro de Salud deben requerir los antecedentes profesionales de los prestadores o redes contratados.
1.3. Ambito de actividad:
Debe indicarse el ámbito geográfico de desarrollo de la actividad.
2. DE LAS PRESTACIONES
2.1. Objeto Prohibido:
Queda expresamente prohibido celebrar convenios con los prestadores o redes de prestadores que tengan por objeto la contratación de servicios de planificación, auditoría de las prestaciones y/o desempeño de los prestadores, de recepción y tramitación de las denuncias o quejas de los beneficiarios, promoción y difusión de los servicios de salud, ni ningún otro atinente a funciones administrativas de los Agentes.
2.2. Prestaciones a otorgar:
Debe detallarse con precisión las prestaciones a las que se obliga.
2.3. Prestaciones excluidas:
Cuando corresponda, se debe expresar puntualmente aquellas prestaciones no incluidas en el contrato. En este sentido debe incorporarse una cláusula que considere que está incluida toda prestación que no haya sido expresamente excluida y, que en caso de duda, se entenderá que la misma está incluida.
2.4. Coseguros:
2.4.1. Debe indicarse la oportunidad y el monto de los coseguros autorizados a recibir de los beneficiarios. En ningún caso los mismos pueden exceder los fijados en la Resolución Nº 939/00 M.S.
2.4.2. Cuando se otorguen prestaciones adicionales no obligatorias debe precisarse circunstanciadamente los montos correspondientes a percibir.
2.5. Información estandarizada sobre indicadores de uso y morbimortalidad.
Debe indicarse el tipo y periodicidad de la información relacionada con el uso de los servicios y con la morbimortalidad, conforme a las normas que, al respecto, fije la Superintendencia de Servicios de Salud.
2.6. Prestaciones de promoción y prevención de la salud.
2.6.1. Los programas de prevención y promoción deben ajustarse a las disposiciones de la Resolución Nº 939/00 M.S.
2.6.2. Debe consignarse con detalle el desarrollo y características de los citados programas.
2.6.3. Deben fijarse las metas temporales y de población comprendida en cada programa.
2.7. Condiciones de acceso a las prestaciones.
2.7.1. Debe estipularse en el convenio que los requerimientos formales para el acceso a las prestaciones por parte del beneficiario. El sistema debe tender a la continua mejora tecnológica en la identificación del afiliado.
2.7.2. Cuando por las características del contrato corresponda la emisión de credenciales y/o la impresión de cartillas, en ambos instrumentos debe constar como denominación sólo la del Agente del Seguro de Salud.
2.8. Acceso y transferencia de los registros prestacionales.
En el contrato se debe prever específicamente el acceso al registro de prestaciones médicas. El sistema debe tender a la confección de una historia clínica única. Debe asegurarse la transferencia a quien indique el beneficiario de todos los elementos que conforman su historia clínica.
1.1 .
2.9. Auditoría de las prestaciones.
2.9.1. Debe indicarse sobre las condiciones que permitan a los Agentes del Seguro de Salud y a la Superintendencia de Servicios de Salud realizar en terreno las auditorías necesarias para valuar el cumplimiento y la calidad de las prestaciones comprometidas.
2.10 Solución de controversias.
2.10.1 Se establecerán las condiciones de integración de comisiones mixtas entre las obras sociales y los prestadores a los efectos de dirimir aquellas situaciones controvertidas y de realizar un seguimiento del cumplimiento de las condiciones del contrato.
3. DE LOS BENEFICIARIOS.
3.1. Número de los beneficiarios a cubrir.
3.1.1. En el contrato debe indicarse el número de beneficiarios a cubrir y el eventual al plan con que se encontrarán cubiertos, cuando corresponda.
3.1.2. Debe precisarse el soporte de la información que contenga el padrón de los beneficiarios, consignando nombre y apellido, documento de identidad, número de afiliado, fecha de nacimiento, sexo, familiares directos y/o adherentes, domicilio y código postal, cuando corresponda.
3.1.3. Se debe instrumentar un mecanismo que informe por lo menos mensualmente, y en forma detallada, las altas, bajas y modificaciones del padrón, cuando corresponda.
3.2. Forma de contratación.
Especificar el precio y modalidad de pago (capacitación, acto médico u otras). En los casos que corresponda, debe expresarse, el porcentaje a abonar por el beneficiario en la compra de medicamentos para tratamientos ambulatorios.
3.3. Condiciones de pago.
Debe quedar convenida las condiciones de pago del precio acordado.
En los contratos con redes de prestadores debe estipularse que el Agente del Seguro se encuentra facultado a ejercer los controles que estime pertinentes a efectos de verificar el efectivo cumplimiento de los pagos que las redes deben efectuar a sus respectivos integrantes y establecer que dicho incumplimiento contractual, será causal de suspensión automática de los pagos, e importará la intimación a las redes para que, dentro de un plazo perentorio, proceda a subsanar las deficiencias o irregularidades detectadas al respecto.
Asimismo, debe quedar expresamente sentado en el contrato que sin perjuicio de ello, en tal supuesto y previa verificación de la efectiva prestación del servicio por parte de los establecimientos o profesionales integrantes de las redes, el Agente quedará facultado a abonar dichas prestaciones a los mismos y deducir el monto del importe facturado por las redes.
Tales contratos pueden prever que las redes constituyan un FIDEICOMISO DE ADMINISTRACION Y GARANTIA con instituciones autorizadas conforme lo establecido por la Ley Nº 24.441, con el objeto de garantizar el cumplimiento de su obligación de pagar correcta y puntualmente a los prestadores integrantes de la misma.
3.4. Tiempo de vigencia del contrato.
En el contrato debe consignarse el plazo de vigencia de la relación. Si las partes lo fijaran en más de un año, deben establecer una cláusula de rescisión unilateral sin causa y el plazo previo necesario para invocarla.
3.5. Cobertura de atenciones fuera del contrato.
En el contrato corresponde indicar quién se hará cargo del pago de las prestaciones realizadas en ámbitos externos al efector contratado. Dicha situación debe ser considerada como de carácter excepcional.
3.6. Responsabilidad médico-legal.
En el contrato debe establecerse la obligación de los prestadores de contratar seguros de responsabilidad profesional. La cobertura debe ser proporcionada a los riesgos comprendidos dentro de cada contrato.
4. EFECTOS DE LA MORA SOBRE LOS SERVICIOS.
Las partes deben prever cual va a ser el efecto de la mora en el pago de los servicios, de modo tal que no se afecte la efectiva prestación a los beneficiarios.
5. PENALIZACION Y RESOLUCION DEL CONTRATO.
En el contrato deben incluirse cláusulas con las multas contractuales para casos e incumplimiento de las obligaciones de pago o de otra naturaleza asumidas por la obra social, como también las que se generen por incumplimiento total o parcial de las obligaciones asumidas por el prestador.
Asimismo, debe preverse los incumplimientos esenciales que darán lugar a la Resolución del contrato.
En el caso de extinción del contrato por incumplimiento debe indicarse de qué forma se satisfarán las necesidades inmediatas de los beneficiarios.
Entre los incumplimientos esenciales a prever y que darán lugar a la resolución del vínculo, en el contrato debe establecerse que si las redes incumple o cumple defectuosamente la obligación de pago a los establecimientos o profesionales integrantes de las redes, al vencimiento del plazo perentorio otorgado por el Agente para su cumplimiento, se producirá la extinción del vínculo. Lo expuesto, sin perjuicio de las multas contractuales que pudieren corresponder e indemnizaciones por daños y perjuicios a que hubiere lugar de acuerdo a la legislación de fondo aplicable.
6. GARANTIA.
Para afianzar el cumplimiento de sus obligaciones las redes deben constituir una garantía equivalente al quince por ciento (15%) del valor total del contrato, la que debe ser presentada a la fecha de celebración del convenio. La misma debe constituirse mediante: a) Seguro de Caución, acompañando la póliza respectiva aprobada por la Superintendencia de Seguros de la Nación, extendida a favor del Agente del Seguro de Salud y recibo de cancelación de la prima o b) Depósito en efectivo en la cuenta corriente del Agente, presentando la boleta de depósito correspondiente.